Opioides en el tratamiento del dolor lumbar agudo
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Los opioides ocupan el segundo peldaño en la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el tratamiento del dolor moderado a intenso por cáncer y se prescriben comúnmente para el dolor postoperatorio, donde se ha encontrado que tratan con éxito los síntomas del dolor local y más generalizado.
Los fármacos opioides producen analgesia al unirse a múltiples tipos de receptores opioides, que generalmente están unidos por compuestos opioides endógenos. Estos receptores generalmente se clasifican como mu, kappa y delta, pero los medicamentos opioides que generalmente se recetan son agonistas similares a la morfina, que ocupan el receptor mu. Estos receptores se ubican periféricamente, en los nervios sensoriales y las células inmunes, y centralmente, en la médula espinal y el tronco encefálico.
En un estudio de 200 pacientes que se presentaron con tensión lumbar aguda, Weisel et al compararon la eficacia analgésica del acetaminofén con codeína y aspirina más oxicodona (es decir, OxyContin). Si bien no se demostró que todos los medicamentos analgésicos considerados produjeran un retorno más rápido al trabajo, se observó una reducción del dolor significativamente mayor, especialmente dentro de los primeros tres días de tratamiento, para aquellos individuos tratados con codeína o aspirina más oxicodona.
Efecto máximo del medicamento: consideración importante con los medicamentos opioides
Para la mayoría de los opioides, el efecto máximo del fármaco ocurre dentro de una hora y media a dos horas después de la administración oral, y una segunda dosis de opioide puede tomarse con seguridad dos horas después de la primera si los efectos secundarios son leves en ese momento. Las tabletas de liberación sostenida también están disponibles y a menudo resultan beneficiosas en aquellos pacientes con dolor que fluctúa más rápidamente. La potencia de los agonistas opioides generalmente se compara con la de la morfina.
El hidrocloruro de tramadol (Ultram) es un analgésico de acción central que, aunque no está relacionado químicamente con los opiáceos, se une a los receptores mu. Su mecanismo de acción no se comprende completamente, pero se cree que es al menos en parte secundario a su inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Se ha demostrado que el tramadol proporciona una analgesia superior al acetaminofeno-propoxifeno combinado (es decir, Darvocet) en pacientes que experimentan dolor postoperatorio intenso y analgesia similar, pero con mayor tolerabilidad, a la morfina en pacientes hospitalizados por dolor por cáncer.
En un estudio de cuatro semanas de duración con 390 pacientes de edad avanzada con dolor crónico secundario a una variedad de afecciones, se descubrió que el tramadol proporciona analgesia comparable al acetaminofeno con codeína sin una diferencia significativa en los efectos adversos asociados. Estudios adicionales revelan el bajo potencial de abuso y la ausencia de depresión respiratoria significativa asociada con el uso de tramadol. Se recomienda la individualización de la dosis de tramadol para aquellas personas mayores de 75 años, con insuficiencia renal y con enfermedad hepática significativa.
Opioides: lograr el equilibrio entre el alivio del dolor y los efectos secundarios
El objetivo de una prescripción exitosa de opioides implica lograr un equilibrio tolerable entre la analgesia y los efectos secundarios a menudo asociados con el uso de opioides. La tolerancia a los efectos adversos, como la somnolencia (somnolencia), las náuseas y los procesos de pensamiento deteriorados, generalmente ocurren de días a semanas después de la administración inicial de opioides. El estreñimiento es un efecto secundario más persistente, que se puede controlar con ablandadores de heces y laxantes. La normeperidina, un metabolito de meperidina (Demerol), la acumulación con dosis repetidas se ha asociado con el desarrollo de ansiedad, temblores, mioclono (espasmo muscular) y convulsiones generalizadas; Los pacientes con insuficiencia renal tienen un riesgo particular. La metadona (dolofina) demuestra una buena potencia oral y una vida media plasmática de 24-36 horas. La acumulación de metadona puede ocurrir con dosis repetidas, lo que resulta en una sedación excesiva en los días dos a cinco. La dependencia física puede desarrollarse después de varios días de administración de analgésicos opioides.
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Cuando se usan adecuadamente, los opioides tratan con éxito el dolor difícil de tratar
A pesar de los estigmas y los temores de adicción asociados con su uso, cuando un médico experto los utiliza adecuadamente, los analgésicos opioides tratan con éxito el dolor intratable.
El papel potencial de los opioides en el tratamiento del dolor lumbar agudo no maligno es limitado ; reservado para aquellos pacientes que no lograron realizar una analgesia adecuada de medicamentos alternativos, es decir, AINE más o menos un relajante muscular, o que tienen contraindicaciones para el uso de otros analgésicos. El uso de opioides en el tratamiento del dolor lumbar debe limitarse al dolor que no responde a la medicación alternativa, como los AINE recetados adecuadamente o cuando existen contraindicaciones para el uso de otros analgésicos. Los opiáceos pueden prescribirse adecuadamente en el caso de una hernia de disco aguda u otra lesión en la espalda para facilitar el restablecimiento de la función y reducir las estrategias compensatorias no deseadas. Cuando se prescriben, los opioides deben usarse en un horario de dosificación definido y no en forma prn (según sea necesario). El tratamiento crónico con opioides puede ser una opción en pacientes seleccionados que han fallado en todos los demás tratamientos. Estos pacientes deben ser monitoreados para el uso apropiado de medicamentos en intervalos regulares.
Ver fuentesReferencia :
Malanga GA, y col. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar. En Medicina Física y Rehabilitación State of the Art Reviews, Filadelfia, Hanley y Belfus Vol.13, No.3, octubre de 1999
