El psiquiatra debajo de la mesa

El rabino Nachman de Bratslav (1772-1810) es una figura brillante y controvertida en el judaísmo jasídico, quizás mejor conocido por sus “cuentos” espirituales (Steinsaltz, 1993). Una de las historias más famosas de Rebbe Nachman, narrada por el rabino Alan Lew (Lew, 2008), trata sobre un príncipe

“… Que llegó a creer que era un pavo. Se quitó toda la ropa y se metió debajo de la mesa y vivió allí de sobras, migajas y huesos. El Rey llamó a muchos médicos, pero ninguno pudo curarlo. Finalmente, llamó a cierto sabio, quien se quitó la ropa y se sentó debajo de la mesa con él. Soy un pavo, le dijo el príncipe. "Yo también soy un pavo", dijo el sabio. Los dos se sentaron juntos durante mucho tiempo y luego el sabio dijo: "¿Crees que un pavo no puede usar una camisa? Puedes ponerte una camisa y seguir siendo un pavo ''. Así que el príncipe se puso una camisa. `` ¿Crees que no puedes ser un pavo y usar pantalones? '' Entonces el príncipe también se puso los pantalones, y de esta manera, el sabio convenció al príncipe para que se pusiera toda su ropa, para que comiera comida de verdad, y finalmente salir de debajo de la mesa y sentarse a la mesa, y al final, el príncipe estaba completamente curado ".

El rabino Lew continúa citando a Avraham Greenbaum, un maestro Bratslaver contemporáneo, que elabora el cuento de Nachman:

“El sabio se metió debajo de la mesa y lo primero que hizo, su primera lección, fue simplemente sentarse allí. Podrías haber pensado que estaría ansioso por comenzar y dar los primeros pasos en su plan para curar al príncipe. De hecho, sentarse fue el primer paso. De hecho, si piensas en la historia en su conjunto, te darás cuenta de que la mayor parte del tiempo que el sabio tardó en curar al príncipe lo pasó sentado con él. Esto se debe a que la capacidad de sentarse tranquilamente es uno de los requisitos previos más importantes de lucidez. " (Lew, 2008, cursiva agregada).

Ahora, nunca me he metido debajo de la mesa con ninguno de mis pacientes, y sospecho que mis supervisores habrían desaprobado la práctica. Tampoco creo que sea generalmente prudente entrar directamente en el mundo delirante de los pacientes psicóticos. (La mayoría de ellos, muy rápidamente, sentirían cierta falta de sinceridad en esto, o se sentirían vagamente condescendientes). Pero hay una lección en la historia del rabino Nachman que apliqué, de una manera muy atenuada, cuando estaba trabajando con un paciente psicótico extremadamente provocativo y lleno de odio. Este era un hombre que describí en un artículo para el New York Times (31 de enero de 2006) como un individuo "brillante y torturado" con esquizofrenia paranoide crónica y una forma virulenta de antisemitismo. Una de las peculiaridades de su sistema delirante era la idea de que, si aumentaba su dosis de medicación antipsicótica incluso en un miligramo, lo lastimaría o lo mataría. Como resultado, insistió en que tomaría solo 30 miligramos de Thorazine, un antipsicótico de "primera generación" que ya casi nunca se usa. Ahora, treinta miligramos es aproximadamente una décima parte de una dosis terapéutica. Podría haber sido mejor que nada para la esquizofrenia de este paciente, pero apenas. Pasé horas, durante nuestras primeras sesiones, tratando de persuadir al Sr. A. para que aumentara su medicación, incluso en unos pocos miligramos. La respuesta era siempre la misma: cualquier aumento lo mataría. ¿Qué más podía hacer sino, en cierto sentido, ponerme "debajo de la mesa" con el Sr. A.?

No, no afirmé sus delirios como lo hizo el "hombre sabio" del relato del rabino Nachman. Lo consideré demasiado arriesgado. Pero me senté con el Sr. A. - mucho. También le hablé de las cosas que más le importaban: teología, filosofía y los "significados ocultos" de las palabras. A veces me enviaba cartas en las que sometía mis comentarios a una especie de análisis místico, cabalístico, en la línea de,

“Utiliza el término“ paranoia ”, doctor. Paranoia se deriva del griego, para- "más allá" + noos "mente". Tenga en cuenta la similitud entre "noos" y "noose". ¡La mente es lo que le cuelga, doctor! Así que debo ir más allá de la mente ". (Esto es solo una recreación del modo de pensamiento del Sr. A, no una cita real).

Ponerse “debajo de la mesa” con el Sr. A. significó, en parte, darle la libertad y la seguridad para explorar estas preocupaciones, y el respeto de un debate civilizado. De hecho, a menudo discutía amablemente con él sobre sus interpretaciones de mis palabras, y él parecía disfrutarlo. Después de todo, éste era un hombre cuyas habilidades forenses habían sido perfeccionadas por los jesuitas en los años previos a su calamitosa enfermedad.

En cuanto a su medicación, seguí recetándole la débil dosis de clorpromazina. Decidí que luchar con el Sr. A. sobre esto solo lo llevaría a dejar el tratamiento. Al menos, con nuestras reuniones programadas regularmente, podría controlar su estado general de salud. De hecho, aceptó realizar algunas pruebas de laboratorio de rutina, lo que me permitió descartar cualquier alteración metabólica grave.

A veces, "meterse debajo de la mesa" con los pacientes psicóticos significa tomar sus palabras muy en serio, pero no literalmente. Esto significa estar dispuesto a encontrar el lenguaje del paciente "a mitad de camino", en lugar de responder de manera demasiado concreta. Por ejemplo, si John, que tiene esquizofrenia paranoide, dice: "Mi madre está envenenando mi café", el terapeuta podría sentirse tentado a adoptar el enfoque ortodoxo y decir: "Bueno, según los resultados de su laboratorio y lo que sé de su madre, creo que eso es muy poco probable ". No hay nada necesariamente malo en este enfoque y, a veces, ayuda. Pero la mayoría de las veces, el intento del psiquiatra de ser el "embajador de la realidad" tiende a alienar al paciente psicótico. A veces, es mejor meterse "debajo de la mesa" con el paciente. Entonces, podría decir, en respuesta: "John, parece que tú y tu madre tienen una relación muy amarga". Estoy recogiendo deliberadamente, casi haciendo un juego de palabras, la imagen del café envenenado. También estoy usando un término sensorial muy cargado para caracterizar la relación del paciente con su madre: amargo. En mi experiencia, este es a menudo un enfoque más prometedor para resonar con el mundo emotivo del paciente que enfrentarlo con toda la fuerza de la lógica y la razón occidentales.

El escritor Anatole Broyard comentó una vez que, "Dentro de cada paciente, hay un poeta tratando de salir". A veces, para escuchar el poema interior del paciente, el terapeuta necesita aprovechar una acústica inusual: las que se encuentran solo "debajo de la mesa".

Ron Pies, M.D. es profesor de psiquiatría y conferenciante sobre bioética y humanidades en SUNY Upstate Medical University en Syracuse, NY; y profesor clínico de psiquiatría en la Facultad de medicina de la Universidad de Tufts en Boston. Es autor de varios libros de texto de psiquiatría, así como del nuevo libro, Todo tiene dos manijas: la guía de los estoicos sobre el arte de vivir.

Recursos:

Broyard, Anatole. "Doctor, hábleme". En On Doctoring: stories, poems, essays, editado por Richard Reynolds y John Stone, con Louis LaCivita Nixon y Delese Wear, 166-172. Nueva York: Simon & Schuster, 2001.

Lew A: Choose This Life, Rosh Hashaná II 5758. Consultado el 14/5/08 en: http://www.bethsholomsf.org/CBS/pages/page.phtml?page_id=240

Steinsaltz A: Los cuentos del rabino Nachman de Bratslav. Northvale, Jason Aronson, 1993.

Empuñe la pluma, dé el alma: Examinando el papel de la literatura en la medicina: Ensayo de “Linda”.

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