Por qué la psiquiatría necesita desechar el sistema DSM: una propuesta inmodesta

La mayoría de los psiquiatras y muchos pacientes sienten que la psiquiatría está en problemas estos días. Las razones son complejas, pero se reducen a una crisis de confianza: muchos en el público en general, si es que alguna vez tuvieron fe en la psiquiatría, han comenzado a perderla.

Muchos psiquiatras que, como yo, comenzaron sus carreras con un idealismo esperanzado, ahora expresan pesimismo o cinismo. Aquí, también, las razones son complejas y tienen mucho que ver con la sensación de que la psiquiatría se ha alejado de sus valores fundamentales y misión central: el alivio del sufrimiento y la incapacidad humanos. Por supuesto, la influencia corrosiva de las "grandes farmacéuticas" y la disminución gradual en el uso de la psicoterapia han contribuido a esta actitud deprimente.

Y la disputa muy publicitada sobre la revisión de la clasificación diagnóstica de la psiquiatría, el DSM-5 (lo que a los medios de comunicación les encanta llamar "Biblia de la psiquiatría"), ciertamente no ha llenado de alegría a los psiquiatras.

Varios psiquiatras prominentes han criticado tanto el proceso como el contenido del DSM-5 aún en desarrollo. Algunos han alegado que los grupos de trabajo de DSM han estado demasiado aislados de la revisión externa, y que las revisiones propuestas conducirán a una "medicalización" injustificada de las tensiones y tensiones normales de la vida. Por ejemplo, a los críticos les preocupa que afecciones como el TDAH o el trastorno depresivo mayor sean “sobrediagnosticadas” usando los nuevos criterios propuestos, y que esto conduzca, a su vez, al uso excesivo de medicamentos psicotrópicos. Hay argumentos que se pueden hacer en ambos lados de estos temas, pero en mi opinión, los críticos simplemente están mordisqueando los bordes del problema real.

En realidad, toda la premisa que subyace a los DSM tiene graves defectos, y muchos psiquiatras ignoran habitualmente el DSM en sus prácticas clínicas. De hecho, si el DSM es la "Biblia" de la psiquiatría, es justo decir que muchos psiquiatras son herejes. En mi opinión, la psiquiatría debe desechar el actual sistema de diagnóstico y comenzar de nuevo, con su misión ética y clínica central firmemente en mente. Esto significa deshacerse de los criterios de diagnóstico orientados a la investigación, uno de la columna A, uno de la columna B, y proporcionar a los médicos un manual que sea práctico y útil.

El modelo actual de diagnóstico psiquiátrico es útil principalmente para los investigadores. Se adapta a sus necesidades de uniformidad en el diagnóstico, proporcionando un conjunto de signos y síntomas "necesarios y suficientes" que definen un trastorno en particular. Estos criterios claros ayudan a garantizar lo que los investigadores llaman "confiabilidad entre evaluadores". Pero este intento bien intencionado de "tallar la naturaleza en sus articulaciones" no capta las diversas formas en que las enfermedades psiquiátricas realmente aparecen en entornos clínicos; tampoco la inclinación del DSM por el encasillamiento concuerda con la forma en que la mayoría de los psiquiatras realmente "diagnostican" a sus pacientes.

Los médicos más experimentados escuchan atentamente los antecedentes personales y familiares del paciente; sopesar esta narrativa a la luz de algunas categorías diagnósticas generales y llegar a una comprensión "gestalt" de la condición de su paciente. Por supuesto, los psiquiatras, al igual que otros profesionales de la salud mental, deben "jugar a la pelota" con terceros pagadores y proporcionar el código oficial del DSM para el trastorno de un paciente determinado. Pero esto no significa que los psiquiatras le den mucha importancia al enfoque categórico del DSM para comprender los llamados "trastornos mentales". Este término es en sí mismo muy problemático, ya que perpetúa la división cartesiana "mente-cuerpo". De hecho, el DSM-IV original (1994) reconoció este problema. Ningún término es perfecto, pero prefiero ver un "Manual de enfermedades neuroconductuales", o simplemente, un "Manual de trastornos psiquiátricos", que uno de "trastornos mentales".

Dejando de lado los títulos, aquí está el problema central: el marco del DSM hace muy poco para iluminar al médico sobre el "mundo interior" del paciente que sufre.

Permítanme ser claro: tengo un gran respeto por mis amigos y colegas que han pasado muchos años desarrollando los DSM. Y no pretendo menospreciar los asiduos esfuerzos de los grupos de trabajo del DSM-5 para perfeccionar el actual conjunto de criterios de diagnóstico. La investigación clínica es crucial para la psiquiatría, y se necesitan criterios de diagnóstico muy específicos para asegurar que los sujetos de un estudio de investigación realmente justifiquen un diagnóstico particular.

De hecho, creo que los criterios actuales (DSM-IV) podrían servir como punto de partida para un conjunto más refinado, basado en los últimos estudios científicos, que luego podrían ser utilizados por investigadores psiquiátricos. No es fundamental publicar estos criterios orientados a la investigación como un manual separado o incluirlos en un apéndice del documento principal. El problema real es que, desde el punto de vista del clínico que trabaja por día, los DSM que han aparecido en los últimos treinta años (DSM-III y IV) han logrado encarnar “lo peor de ambos mundos”, a pesar de las buenas intenciones de sus autores.

¿Por qué esto es tan? Bueno, por un lado, ninguno de los principales trastornos psiquiátricos del DSM, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, está vinculado a ninguna anomalía biológica específica o "biomarcador", la proverbial "prueba de laboratorio" que muchos en mi profesión han estado buscando. Esto no es culpa de nadie: simplemente refleja nuestro conocimiento biológico limitado (aunque creciente) en lo que todavía es una ciencia relativamente joven.

Por otro lado, los criterios sintomáticos basados ​​en la observación de los DSM arrojan poca luz sobre el funcionamiento interno de las enfermedades psiquiátricas: cómo el paciente que padece, digamos, esquizofrenia, realmente experimenta el mundo. Una cosa es enumerar algunos síntomas de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas o delirios paranoides. Otra muy distinta es comprender la enfermedad desde la perspectiva del paciente, un enfoque conocido como fenomenología. Yo diría que muchos psiquiatras recién formados han tenido poca exposición a la fenomenología de las principales enfermedades mentales. La mayoría se ha sumergido en la cultura de las listas de verificación de síntomas, no en los dolores del alma.

Las categorías actuales del DSM transmiten la impresión de que las enfermedades tienen características "necesarias y suficientes" que las definen, similares al concepto platónico de "formas" ideales. Una visión contrastante es la del filósofo Ludwig Wittgenstein, quien argumentó que tales definiciones "esenciales" no representan cómo funciona realmente el lenguaje. Wittgenstein escribió, en cambio, sobre "semejanzas familiares" que ayudan a caracterizar una palabra o categoría en particular, en un contexto particular. Por analogía, ninguna característica o características individuales caracterizan a los cinco miembros de, digamos, la familia Jones; sin embargo, cuatro de los Jones tienen cabello rubio, tres de esos cuatro tienen ojos azules y cuatro son muy altos. Podemos ver las "semejanzas" cuando los Jones se unen para la foto de familia. Wittgenstein comparó las semejanzas familiares con las fibras superpuestas de una cuerda: no hay una sola fibra presente en toda la cuerda, pero una gran cantidad de fibras se superponen para crear un objeto continuo y reconocible. Lo mismo puede plantearse con respecto a cualquier categoría de enfermedad psiquiátrica determinada. Puede que no exista un conjunto único de "condiciones necesarias y suficientes" que definan la esquizofrenia o el trastorno bipolar; pero los pacientes que padecen cualquiera de las dos enfermedades se parecen entre sí en formas muy características.

Casi al mismo tiempo que Wittgenstein, filósofos como Edmund Husserl, y más tarde existencialistas como Jean-Paul Sartre, comenzaron a enfatizar la estructura y los contenidos únicos de la experiencia del individuo: su forma de "estar en el mundo". Es esta perspectiva fenomenológica la que informaría lo que yo llamo “prototipos de enfermedades” en psiquiatría. Esencialmente, estos son relatos narrativos de la enfermedad que intentan capturar las características más destacadas y típicas de la afección, enfatizando las experiencias subjetivas del paciente típico. Estos prototipos compondrían el núcleo del sistema de diagnóstico que propongo.

¿Cómo podría sonar un prototipo narrativo de una enfermedad psiquiátrica? En el caso de la esquizofrenia, quizás algo como esto:

Sal es un hombre soltero de 30 años cuya principal queja es: "No puedo encontrar partes de mí, y las piezas que tengo se están desvaneciendo, desvaneciéndose, desvaneciéndose en el espacio interdimensional". Los problemas de Sal comenzaron cuando tenía 14 años. Según sus padres, Sal comenzó a apartarse de sus amigos y compañeros de escuela y "parecía entrar en un mundo propio". Se volvió cada vez más incapaz de mantener su higiene, rendimiento escolar o relaciones sociales, a menudo pasando días seguidos aislado en su habitación y negándose a ducharse o hablar. Solo comía alimentos que habían sido "descontaminados por radiación", que él creía que estaban siendo "transmitidos" a la casa. A los 18 años, Sal se quejó de que “los rayos gamma me devoraban el cerebro” y describió haber escuchado a varias personas hablar de él en términos despectivos mientras estaba solo en su habitación. Sal a veces siente que "mis pensamientos se están escapando de mi cabeza" y que otros "pueden leer mi mente". A veces, Sal se reirá o reirá de forma inapropiada, como cuando asistía al funeral de un miembro de la familia, y su familia informa que tiene dificultades para entender a Sal cuando habla ...

Un prototipo de enfermedad real sería mucho más detallado, por supuesto, e incorporaría la mayoría de los signos y síntomas que ahora se enumeran en los criterios del DSM. Para las entidades patológicas que tienen presentaciones muy variables, se proporcionaría más de un prototipo. Cada prototipo iría acompañado de los datos más recientes sobre cualquier anomalía biológica conocida asociada con la afección particular; correlatos demográficos detallados; y hallazgos comunes en el examen del estado mental. (Idealmente, esto iría seguido de información sobre las estrategias de tratamiento mejor validadas para una afección determinada, pero eso podría requerir un manual de tratamiento separado). Cada prototipo sería compatible con sus correspondientes “criterios de diagnóstico de investigación” (RDC), pero se enmarcaría en términos muy diferentes. (Los criterios propuestos del DSM-5 para la esquizofrenia pueden verse aquí).

En resumen, no es suficiente que los psiquiatras simplemente picoteen el DSM-5 propuesto. Es cierto que nos quedaremos atrapados con el DSM-5 durante la próxima década o dos, y deberíamos esforzarnos por mejorarlo mientras podamos. Pero a más largo plazo, los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental se deben a ellos mismos y a sus pacientes pensar con más valentía, y más filosóficamente, sobre su sistema de diagnóstico.

Para leer más:

Frances A: El DSM-5 no será creíble sin una revisión científica independiente. Psychiatric Times, 2 de noviembre de 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: La persona desaparecida en el DSM. Psychiatric Times, 21 de diciembre de 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: ¿Quién está primero? ¿Trastornos mentales con otro nombre? (Documento de Word). Boletín 2010 de la Asociación para el Avance de la Filosofía y la Psiquiatría (AAPP); 17: 60-63

Paris J: Comentario en: Las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico: un plurálogo: Editado por James Phillips, M.D., y Allen Frances, M.D. Filosofía, ética y humanidades en la medicina (PEHM) en prensa.

Pierre J: Comentario en Las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico: un plurálogo: Editado por James Phillips, M.D., Y Allen Frances, M.D. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM), en prensa.

Kecmanovic D. Discordia conceptual en psiquiatría: origen, implicaciones e intentos fallidos de resolverla. Psychiatr Danub. Septiembre de 2011; 23 (3): 210-22. Revisión.

Pies R: Reclamando nuestro papel como sanadores: una respuesta al Prof. Kecmanovic.
Psychiatr Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. La psiquiatría abarca mucho más que la neurociencia clínica. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, Nueva York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psiquiatría: Despierta y vuelve al camino. Psychiatric Times, 21 de marzo de 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785