Sobrediagnóstico, trastornos mentales y el DSM-5
Allen Frances, quien supervisó el proceso de revisión del DSM-IV y ha sido un crítico abierto del DSM-5, sugiere melodramáticamente que "la normalidad es una especie en peligro de extinción", debido en parte a "diagnósticos de moda" y una "epidemia" de diagnosticando, sugiriendo ominosamente en su párrafo inicial que el "DSM5 amenaza con provocar varias [epidemias] más".
Primero, cuando una persona comienza a usar un término como "sobrediagnóstico", mi primera pregunta es: "¿Cómo sabríamos que estamos 'sobrediagnosticando' una condición, en lugar de obtener una mejor comprensión de un trastorno y su prevalencia dentro de los ¿sociedad?" ¿Cómo podemos determinar qué se está diagnosticando con precisión, mejor y con más frecuencia hoy en día, en comparación con un trastorno que se está "sobrediagnosticando", es decir, que se diagnostica cuando no debería deberse al marketing, la educación o algún otro factor?
Podríamos analizar el trastorno por déficit de atención (también conocido como trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TDAH). Los Institutos Nacionales de Salud convocaron un panel en 1998 para examinar la validez del trastorno por déficit de atención y sus tratamientos, debido a la preocupación por la creciente cantidad de niños a los que se les diagnostica trastorno por déficit de atención. Sin embargo, apenas mencionan el sobrediagnóstico como una preocupación para el TDAH en su declaración de consenso. Señalan que uno de los principales problemas es diagnóstico inconsistente, que estoy de acuerdo representa una preocupación real y continua en todo el espectro de trastornos mentales.
La investigación sobre esta cuestión ha producido resultados mixtos, lo que demuestra que, por un lado, de hecho estamos diagnosticando en exceso incluso trastornos mentales graves y comunes como el trastorno bipolar, pero también echamos de menos a muchas personas que tienen el trastorno y nunca han sido diagnosticadas. - nuevamente, diagnóstico inconsistente. El trastorno bipolar debe diagnosticarse con bastante precisión porque sus criterios de diagnóstico son claros y se superponen solo con algunos otros trastornos. Uno de esos estudios que examinó si estamos “sobre diagnosticando” el trastorno bipolar se llevó a cabo en 700 sujetos en Rhode Island (Zimmerman et al, 2008). Descubrieron que menos de la mitad de los pacientes que declararon haber sido diagnosticados con trastorno bipolar en realidad lo tenían, pero que más del 30 por ciento de los pacientes que afirmaron nunca haber sido diagnosticados con trastorno bipolar en realidad lo tenían.
Lo que tal vez demuestra mejor este tipo de estudio es la naturaleza profundamente defectuosa de nuestro sistema de diagnóstico actual basado en las categorías establecidas por el DSM-III, ampliadas en el DSM-IV y que ahora se amplían más en el DSM5. No es simplemente una cuestión en blanco y negro de "sobrediagnóstico". Es un problema sutil y complejo que requiere soluciones sutiles y complejas (no un machete tomado para reducir un gran número de diagnósticos). Me muestra, de todos modos, que tal vez los criterios están bien: el implementación confiable y de calidad de esos criterios siguen dejando mucho que desear.
Pero los diagnósticos no son un juego de números finitos. No dejamos de agregar a la CIE-10 solo porque ya hay miles de enfermedades y afecciones en la lista. Lo agregamos a medida que el conocimiento y la investigación médica apoyan la adición de nuevas clasificaciones y diagnósticos médicos.Lo mismo es cierto para el proceso de DSM; con suerte, la revisión final de DSM5 no habrá agregado docenas de nuevos trastornos porque el grupo de trabajo creía en un diagnóstico de "moda". Más bien, los agregan porque la base de investigación y el consenso de los expertos están de acuerdo en que es hora de reconocer el problema de conducta como una preocupación real que merece atención clínica y más investigación.
¿Quién es el Dr. Frances para decir si el "trastorno por atracón" es "real" o no? ¿Ha replicado el trabajo del grupo de trabajo sobre trastornos alimentarios del DSM5 para llegar a esa conclusión? ¿O simplemente está eligiendo algunos diagnósticos que siente son "modas" y lo hace? No soñaría con cuestionar a un panel de expertos en un área, a menos que también dediqué un tiempo significativo a leer la literatura y llegar a mis propias conclusiones a través del mismo tipo de estudio y discusión que usan los grupos de trabajo.
El artículo continúa enumerando las posibles razones por las que se produce un diagnóstico excesivo, pero la lista básicamente se reduce a dos cosas: más marketing y más educación. En ninguna parte de su lista menciona la causa más probable de "sobrediagnóstico": la falta de confiabilidad general de los diagnósticos en la práctica clínica cotidiana y real, especialmente por parte de profesionales no relacionados con la salud mental. Por ejemplo, le preocupa que los sitios web configurados para ayudar a las personas a comprender mejor un problema de salud mental (¿como el nuestro?) Puedan llevar a que las personas se auto-diagnostiquen en exceso. ¿Autodiagnóstico? Creo que el Dr. Frances acaba de acuñar un nuevo término (¡y quizás un nuevo fenómeno en sí mismo)!
Fuera de este extraño vórtice, llamo a estos sitios web y comunidades de apoyo "educación" y "autoayuda". La literatura de investigación está llena de estudios que demuestran que estos sitios web ayudan a las personas a comprender mejor los problemas y a obtener apoyo emocional y ayuda directa e inmediata para ellos. ¿Podrían algunas personas usarlos para diagnosticarse incorrectamente? Ciertamente. Pero, ¿es un problema de proporciones epidémicas? No he visto evidencia que sugiera que lo sea.
La educación es clave para llegar a las personas y ayudarles a abordar las décadas de información errónea y estigma que rodean los problemas de salud mental. ¿Simplemente cerramos los grifos y volvemos a encerrar el conocimiento en libros inaccesibles donde solo la élite y el profesional "debidamente capacitado" tiene acceso a él (como ha hecho tradicionalmente la psiquiatría con el DSM-III-R e incluso el DSM-IV)? ? ¿O mantenemos las puertas y ventanas del conocimiento abiertas de par en par e invitamos a tantas personas como podamos a que echen un vistazo y comprendan mejor los graves problemas emocionales o de vida que están enfrentando?
Por último, si el DSM en sí es parcialmente culpable del sobrediagnóstico, por ejemplo, porque los criterios de diagnóstico se establecen demasiado bajos, como sugiere el Dr. Frances, reitero mi sugerencia anterior: tal vez la utilidad del DSM en sí haya pasado. Quizás es hora de que los profesionales de la salud mental adopten un sistema de diagnóstico más matizado y basado en la psicología, uno que no medicalice los problemas y convierta cada preocupación emocional en un problema que debe ser etiquetado y medicado.
Creo que deberían abordarse los problemas de sobrediagnóstico y subdiagnóstico de los trastornos mentales, pero los veo como un tema completamente separado (y más complejo) de la revisión actual del DSM-5 y utilizando la cantidad de trastornos mentales como algún tipo de indicador para abordar la calidad del diagnóstico. Porque creo que es la calidad de nuestros diagnósticos, la capacidad de traducir con precisión los criterios de diagnóstico a los síntomas presentados por personas reales, lo que más afecta el "sobrediagnóstico", no el marketing o la educación del paciente.
¿Estaríamos buscando culpar a Merriam Webster por todas las novelas románticas basura que existen? ¿O culpamos a los autores que unieron las palabras para crear las novelas? ¿Culpamos al DSM por los malos diagnósticos o culpamos a los profesionales (muchos de los cuales ni siquiera son profesionales de la salud mental) que hacen los malos diagnósticos en la práctica diaria?
