Eficacia de los antidepresivos
Dos estudios publicados el año pasado (Turner et al., 2008; Kirsch et al., 2008) comenzaron a sacudir los cimientos de la investigación que ha establecido la eficacia y utilidad de los medicamentos antidepresivos modernos, los medicamentos psiquiátricos que se recetan con mayor frecuencia a las personas para tratar depresión. Un comentario reciente publicado en La Revista Estadounidense de Psiquiatría por dos investigadores con financiación de la industria farmacéutica sugiere que estos estudios deben examinarse en un contexto más amplio (Mathew & Charney, 2009).
Los autores de los comentarios argumentan que para que los metanálisis sean válidos, los investigadores deben tener acceso no solo a la investigación publicada, sino también a la investigación no publicada de datos no significativos. Después de estar de acuerdo en que tales metanálisis como los de Kirsch et al. Son necesarios y valiosos, sugieren que las conclusiones del estudio eran demasiado amplias (que los antidepresivos son en gran medida ineficaces y no mejores que la respuesta al placebo).
Sugieren que tales estudios, aunque valiosos para describir las diferencias a nivel de grupo, son inútiles para ayudar a determinar los resultados individuales (lo cual es una crítica de prácticamente cualquier metanálisis).Mathew y Charney también señalan que otro metanálisis sobre antidepresivos encontró un número necesario a tratar de 6.25 ("es decir, aproximadamente seis pacientes requerirían tratamiento con un medicamento antidepresivo para producir una respuesta que no se habría producido si el paciente hubiera recibido placebo").
Otras críticas al estudio de Kirsch incluyen que el manejo clínico óptimo de los pacientes con trastorno depresivo mayor simplemente no se aborda en los ensayos de registro de la FDA. También sugieren que no hay mucha evidencia que apoye el uso de la psicoterapia como el método de tratamiento preferido para la depresión mayor sobre los medicamentos antidepresivos. De hecho, la mayoría de las investigaciones muestran que un enfoque combinado de medicamentos + psicoterapia parece ser el más eficaz para la mayoría de los pacientes con depresión.
Luego, los autores de los comentarios ofrecen tres recomendaciones que sugieren que mejorarán la transparencia y fomentarán una mayor comunicación en el proceso del ensayo de medicamentos:
“1. Los protocolos de ensayos clínicos patrocinados por la industria presentados para la revisión de la FDA deben incluir una sección que detalle la estrategia de publicación ". Tal estrategia estaría destinada a abordar el sesgo de publicación, alentando incluso a que los resultados negativos se publiquen eventualmente. Por supuesto, el problema con esto es que nadie puede garantizar una publicación eventual en una revista, sin embargo, solo dicha publicación daría a otros investigadores la imagen completa de la eficacia de un medicamento en particular. Quizás un paso más sería que los NIH financiaran revistas de acceso abierto solo en línea en cada área de especialidad principal que solo publica resultados negativos y nulos. Esto garantizaría que todos los estudios farmacológicos se publiquen.
“2. La FDA debe examinar el número total de ensayos realizados para un nuevo fármaco en investigación al tomar una determinación inicial de aprobación para nuevas aplicaciones de fármacos. Es posible que se requiera que los prospectos de los nuevos antidepresivos revelen el número de ensayos controlados con placebo realizados durante una duración adecuada del ensayo en el rango de dosis aprobado por la FDA, junto con un resumen de los resultados del ensayo (positivo, negativo o fallido). Los médicos (y los pacientes) tienen derecho a saber, por ejemplo, que el fabricante de un nuevo antidepresivo aprobado por la FDA realizó un total de nueve ensayos controlados con placebo para el trastorno depresivo mayor, de los cuales solo dos estudios superaron al placebo.
“3. En última instancia, necesitamos enfoques mejorados para estudiar la depresión para descubrir mejores antidepresivos. Esto requerirá una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos asociados con los efectos terapéuticos a corto plazo y los mecanismos asociados con el mantenimiento a largo plazo del beneficio. Se necesitan especialmente modelos animales para estos últimos. Se requieren enfoques personalizados para los ensayos de antidepresivos que utilizan biomarcadores, incluidas técnicas neurofisiológicas, de neuroimagen, genéticas y neuropsicológicas, para guiar el tratamiento. "
Creemos que la eficacia general de los antidepresivos permanecerá abierta al debate de muchos dentro del campo durante algunos años. Es probable que la eficacia de dichos medicamentos se exagerara en los ensayos clínicos originales de la FDA, mientras que otras investigaciones financiadas de forma independiente (como el ensayo STAR * D) muestran que tomar antidepresivos eventualmente da como resultado una tasa de remisión del 67% (que requirió cambiar medicamentos y seguir con el tratamiento a largo plazo).
Existe una clara necesidad de avanzar en la investigación de medicamentos para ser mucho más abiertos y transparentes en todos los ensayos de medicamentos. Clinicaltrials.gov es un buen comienzo, pero nuestros esfuerzos no deben detenerse con el simple registro de ensayos clínicos. Necesitamos asegurarnos de que todos los estudios, incluso los negativos, eventualmente encuentren una manera de ser publicados.
Referencias:
Kirsch I, Diácono BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. (2008). Severidad inicial y beneficios de los antidepresivos: un metanálisis de los datos enviados a la Administración de Alimentos y Medicamentos. PLoS Med 5: e45.
Mathew, S.J. Y Charney, D.S. (2009). Sesgo de publicación y eficacia de los antidepresivos. Am J Psychiatry 166: 140-145. DOI 10.1176 / appi.ajp.2008.08071102.
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. (2008). Publicación selectiva de ensayos con antidepresivos y su influencia en la eficacia aparente. N Engl J Med, 358, 252–260.
