Reemplazo de disco artificial cervical con Bryan

Razón fundamental

La cirugía de fusión cervical anterior se ha realizado durante más de 40 años y es una parte segura y aceptada de la atención neuroquirúrgica de los trastornos de la columna cervical. La fusión intercorporal anterior cervical es ampliamente aceptada como una reducción del movimiento normal de la columna cervical y un aumento del estrés en niveles adyacentes (1, 9, 14). Hilibrand et al confirmaron un 2.9% por año de desarrollar enfermedad del segmento adyacente después de la fusión intercorporal anterior que requiere intervención cervical (7). Esto, junto con una incidencia inaceptablemente alta de problemas relacionados con la extracción del injerto óseo (8), ha llevado a la búsqueda de una intervención que no altere el movimiento cervical y aún permita la extracción completa del disco sin necesidad de autoinjerto de la cresta ilíaca o dejando un espacio vacío en el disco propenso al colapso . En consecuencia, el reemplazo del disco cervical anterior con una prótesis que es fácil de colocar, no requiere injerto óseo, mantiene el movimiento y el equilibrio y tiene longevidad, ha sido el objetivo de la artroplastia cervical.

Historia
La artroplastia espinal tiene una historia relativamente corta. A pesar de la facilidad de acceso en la columna cervical, la cirugía de reemplazo de disco espinal se ha concentrado históricamente en la columna lumbar (2-4). Fernstrom (5) en 1966 introdujo una endoprótesis intracorporal (disco artificial) que consistía en una bola de acero inoxidable insertada en el centro de un disco lumbar después de la laminectomía. Aunque Fernstrom se centró en las prótesis de discos lumbares, también colocó estas prótesis en la columna cervical. Cummins ha descrito más recientemente su experiencia con la articulación cervical artificial de Cummin (2). Esta prótesis era básicamente una articulación esférica de acero inoxidable. Una deficiencia importante de este diseño ha sido la incapacidad de instrumentar más de un nivel. Actualmente se comercializa como reemplazo de disco cervical Prestige® (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

La prótesis de disco cervical Bryan® (Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA) se informó por primera vez como utilizada para el tratamiento de la enfermedad espondilótica cervical en 2002 por Goffin et al (6) y posteriormente por Sekhon (11). Esta prótesis de disco cervical consiste en un núcleo de poliuretano diseñado para encajar entre dos cubiertas de aleación de titanio (ver Figura 1).

Figura 1: sección transversal de la prótesis de disco cervical Bryan®
(cortesía de Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA y Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN)

Cada carcasa tiene un revestimiento exterior poroso de titanio para fomentar el crecimiento óseo y la estabilidad a largo plazo. Una vaina de poliuretano rodea el núcleo y se une a las carcasas con alambre de titanio, formando un compartimento cerrado. Se coloca solución salina estéril en la prótesis y los tapones de sellado de aleación de titanio aseguran su retención. Esta prótesis requiere un fresado preciso para su colocación y la técnica apunta al centrado meticuloso de la prótesis. La prótesis se mantiene en su lugar de forma "a presión" y el crecimiento óseo se produce en las capas externas porosas (ver Figura 2).

Figura 2: la prótesis de disco Bryan® se asienta entre las dos fresas
placas finales y se mantiene en su lugar al ser colocado bajo distracción.
No se necesita fijación de tornillo o placa (cortesía de Spinal Dynamics Corp.,
Mercer Island, WA y Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

Se pueden instrumentar múltiples niveles, pero se deben visualizar en fluoroscopia (13). La técnica también se ha utilizado en la cara sin unión donde se intentó la artrodesis previa (fusión) pero falló (12).

Técnica
Los criterios de selección para la colocación de la prótesis de disco Bryan® son más estrictos que los de la cirugía de fusión cervical anterior. Se excluyen los pacientes con hipermovilidad (movimiento excesivo), inestabilidad, enfermedad degenerativa grave, principalmente patología de la articulación facetaria y osteoporosis grave. El papel preciso en el dolor de cuello discogénico no está claro. Por lo general, C4-5 y C5-6 están instrumentados, pero C3-4 se puede hacer si hay un acceso adecuado y C6-7 se puede realizar si se puede visualizar en fluoroscopia lateral.

El caso se realiza con guía fluoroscópica en todo momento para la retroalimentación en tiempo real (ver Figura 3).

Figura 3: Configuración típica para la artroplastia cervical de Bryan.
El paciente se coloca en posición supina con una ligera extensión del cuello.
El fluoroscopio se cubre y se usa para todo el caso.

El aparato para fresar y colocar el disco Bryan® permite centrar con precisión la prótesis en el centro del espacio discal con un ángulo preciso calculado antes de realizar la incisión en la piel (ver Figura 4).

Figura 4: El aparato utilizado para fresar y colocar prótesis es
técnicamente más refinado y exigente que el utilizado para la cirugía de fusión cervical anterior.

Una vez que se coloca la prótesis, no se requiere collar y la prótesis se asienta con un perfil bajo en el espacio pre-vertebral (ver Figura 5).

Figura 5: Vista del cirujano de la final
colocación del implante antes del cierre de la herida.

Un caso típico se muestra en la Figura 6.

Figura 6: Un caso típico de mielopatía secundaria a protusión central del disco C5-6 (arriba). Las radiografías postoperatorias AP, lateral, de flexión y extensión se muestran en la fila inferior confirmando la artroplastia total de disco con preservación del movimiento normal.

Resultados

Goffin et al (6) describieron el uso de la artroplastia cervical en un intento de mantener el movimiento cervical y evitar la artrodesis (fusión) después de la descompresión. En su estudio, 60 pacientes fueron sometidos a descompresión cervical anterior de un solo nivel y colocación de una prótesis de disco artificial. Es de destacar que el 93% de los pacientes de Goffin tenían predominantemente radiculopatía. Informaron seguimiento a los 12 meses con éxito clínico reportado entre 85 y 90%. No se observó hundimiento de los dispositivos y posiblemente 2 pacientes tuvieron migración del dispositivo. No se produjeron puentes espondilóticos en el espacio discal implantado. El rango de movimiento se conservó y ningún dispositivo había sido explantado o revisado quirúrgicamente. Sekhon ha informado sobre el uso del disco Bryan® en la mielopatía cervical con buenos resultados. (11)

Las principales preguntas con respecto a este procedimiento se relacionan con la longevidad del implante y si problemas tales como partículas y restos de desgaste surgirán como nuevas complicaciones en el futuro. Se han colocado entre 500 y 1000 implantes en todo el mundo y ninguno se ha eliminado debido a la falla del implante. Se ha informado un solo caso de fusión sobre el implante (10). El supuesto efecto protector para los niveles adyacentes aún no se conoce debido al corto período de seguimiento hasta la fecha y la demostración de la superioridad de esta técnica en términos de enfermedad reducida del segmento adyacente en comparación con la artrodesis (fusión) aún no se ha demostrado. Experimentalmente, la prótesis ha sido probada con el equivalente a 47 años de movimiento humano con poco desgaste.

Conclusión
Se han discutido las dificultades de la descompresión y fusión cervical anterior y los riesgos de enfermedad del segmento adyacente han impulsado la búsqueda de intervenciones alternativas. Se espera que al combinar la artroplastia con la descompresión cervical anterior, los resultados tradicionalmente buenos alcanzados por los procedimientos de descompresión anterior puedan combinarse con las ventajas conocidas del mantenimiento del movimiento normal.

La prótesis de disco cervical Bryan® está a la vanguardia de la artroplastia cervical y está disponible hoy en día, lo que permite la descompresión anterior de la médula espinal y las raíces nerviosas sin la necesidad de placas y fusión, injerto óseo o inmovilización cervical en un collar. La longevidad y los beneficios a largo plazo de la artroplastia cervical aún están por verse.

Ver fuentes

1. Cherubino P, Benazzo F, Borromeo U y Perle S. Artritis degenerativa de las articulaciones espinales adyacentes después de la fusión espinal cervical anterior: correlaciones clínico-radiológicas y estadísticas. Ital.J.Orthop.Traumatol. 1990; 16: 533-43.
2. Cummins BH, Robertson JT y Gill SS. Experiencia quirúrgica con una articulación cervical artificial implantada. J.Neurosurg. 1998; 88: 943-8.
3. David T. Prótesis de disco lumbar. Eur.Spine.J. 1993; 1: 254-9.
4. Enker P, Steffee A, McMillin C, Keppler L, Biscup R y Miller S. Reemplazo de disco artificial. Informe preliminar con seguimiento mínimo de 3 años. Spine 1993; 18: 1061-70.
5. Fernstrom U. Artroplastia con endoprótesis intercorporal en disco herniado y en disco doloroso. Acta Chir.Scand.Suppl. 1966; 355: 154-9.
6. Goffin J, Casey A, Kehr P et al. Experiencia clínica preliminar con la prótesis de disco cervical bryan. Neurocirugía 2002; 51: 840-7.
7. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK y Bohlman HH. Radiculopatía y mielopatía en segmentos adyacentes al sitio de una artrodesis cervical anterior previa. J.Bone Joint Surg.Am. 1999; 81: 519-28.
8. Malloy KM y Hilibrand AS. Autoinjerto versus aloinjerto en la enfermedad cervical degenerativa. Clin.Orthop. 2002; 27-38.
9. Matsunaga S, Kabayama S, Yamamoto T, Yone K, Sakou T y Nakanishi K. Tensión en los discos intervertebrales después de la descompresión cervical anterior y la fusión. Espina. 1999; 24: 670-5.
10. Parkinson J, Sekhon LH S. Fusión tardía de una artroplastia de disco cervical Bryan: reporte de caso. J.Neurosurg. (En prensa).
11. Sekhon LHS. Artroplastia cervical para mielopatía espondilótica. J. Trastorno espinal. (En prensa).
12. Sekhon LHS. Reversión de la fusión cervical con una prótesis de artroplastia cervical: reporte de caso. J Neurosurg. (En prensa).
13. Sekhon LHS. Colocación de disco artificial de dos niveles para mielopatía cervical espondilótica: reporte de caso. Columna vertebral (En prensa).
14. Wilms G, Goffin J, Van Driessche J y Demaerel P. Anomalía venosa de la fosa posterior y neuroma acústico ipsilateral: dos casos. Neurorradiología . 1992; 34: 337-9.