Opioides para el dolor crónico del cuello: ¿Continuar o disminuir la dosis?

Si hay un problema médico que suscita fuertes opiniones de médicos, reguladores, compañías de seguros, pacientes y el público, es el uso de opioides para el control del dolor. Ya sea que haya usado un opioide para ayudar a aliviar el dolor después de la cirugía de la columna vertebral o para ayudarlo a pasar el día con dolor crónico de espalda o cuello, es posible que se haya visto afectado por la reducción de dosis o por la eliminación total de su receta.

Tanto los médicos como los pacientes sienten el dolor y la presión de una mayor supervisión reguladora sobre cómo y cuándo recetar opioides. Fuente de la foto: 123RF.com.

Si bien pocos aspectos de la crisis de los opioides son sencillos, está claro que tanto los médicos como los pacientes sienten el dolor y la presión de una mayor supervisión reguladora sobre cómo y cuándo recetar estos medicamentos.

Para ilustrar cómo los médicos de la columna vertebral abordan los opioides para el manejo del dolor, SpineUniverse contactó a tres médicos que practican en diferentes especialidades. Debido a que este es un tema tan amplio, utilizamos una muestra de historia del paciente para darle vida a este problema.

Antecedentes del paciente

Lisa es gerente de oficina de 56 años en una firma legal. Hace tres años, se sometió a un ACDF (discectomía cervical anterior y fusión) después de que un accidente en bicicleta la dejara con un fuerte dolor en los nervios que irradiaba desde el cuello hasta la punta de los dedos derechos. La cirugía de Lisa fue exitosa, aunque su recuperación fue dolorosa y tardó casi un año. Dos años después de completar su recuperación, todavía siente dolor todos los días, y su cirujano no está convencido de que esté relacionado con su cirugía. Lisa ha tomado medicamentos opioides para su dolor crónico, pero su médico le ha recomendado reducir su dosis, lo que hace que Lisa esté preocupada por su capacidad para controlar su dolor.

¿Qué factores consideraría al decidir si Lisa debe continuar con su dosis actual de medicamentos opioides?

Dr. Albert: Mi objetivo sería ayudar a Lisa a dejar de tomar sus medicamentos de manera segura. Hay 2 formas de hacer esto: la primera es el pavo frío, que es terrible debido a las reacciones de abstinencia. La segunda forma es mucho más humana: la ayudaría a destetar de manera organizada.

Dra. Malanga: Me gustaría que la evaluara un psicólogo del dolor para revisar los problemas secundarios que pueden estar afectando su dolor, como el estrés y la ansiedad. Además, revisaría su régimen actual de medicamentos y su riesgo de adicción.

Dr. Mehta: Lisa tuvo una cirugía de columna exitosa, y asumimos que no hay más hallazgos que indiquen que se justifique otra cirugía. Por lo tanto, volvería a analizar el caso de Lisa, incluido su historial médico. Por ejemplo, ¿hay un nuevo problema? Si tiene dolor de cuello, ¿hay problemas con sus articulaciones facetarias? ¿Su dolor es de naturaleza muscular? Ella garantiza más trabajo en este momento.

Buscaría una oportunidad para hacer algo más por su dolor. Tal vez podría beneficiarse de un agente neuropático, como la gabapentina o la duloxetina, que es más seguro y proporciona un mejor alivio del dolor que los opioides. También puede encontrar alivio de las inyecciones epidurales de esteroides.

Intentaríamos minimizar el riesgo de opioides utilizando la dosis más baja posible que proporcione beneficios y reevaluar continuamente su necesidad de medicación continua. No queremos simplemente volver a llenar el medicamento mes tras mes sin entender si está proporcionando ayuda o daño. Supongo que probablemente esté tomando una cantidad decente todos los días, por lo que me gustaría minimizar su riesgo. Ella ha estado tomando estos medicamentos durante años, y me preocuparía que continuara su dosis sin la evaluación de riesgo / beneficio. Al cambiar su dosis, analizaría si está tomando otro medicamento que sea potencialmente sedante, lo que puede causar complicaciones graves.

Si el destete es el mejor enfoque para Lisa, ¿cómo debería hacerlo apropiadamente?

Dr. Albert: Yo recomendaría su destete de manera organizada. Por ejemplo, quisiera que pasara de 6 pastillas a 4 pastillas durante 2 semanas. Luego 3 pastillas, luego 2 pastillas en semanas sucesivas. Cada vez que reduce su dosis, puede ser doloroso. Podría usar otros medicamentos para ayudar a aliviar su dolor, pero debe tener cuidado. Otras drogas, incluso algo como Tylenol, pueden afectar el hígado si ella toma demasiado.

Si sintiera que Lisa era adicta a su medicamento, la enviaría a un experto en manejo del dolor para ayudarla a destetar de manera segura.

Dra. Malanga: Si decidimos dejarla de tomar sus medicamentos, la ayudaría a comprender que existen algunos tratamientos no medicinales para el dolor que ayudarán a que la transición a los opioides sea más segura y fácil. Si tiene ansiedad sobre ese proceso, le proporcionaría información sobre por qué el destete es lo mejor para ella y le aseguro que no va a pasar de algo a nada en términos de controlar su dolor.

Educaría a Lisa sobre los efectos negativos a largo plazo de los medicamentos opioides para el dolor y la prepararía con un programa integral para el dolor que la ayudará a destetar adecuadamente.

Disminuir la medicación con opioides es generalmente sencillo. Por lo general, reduciríamos el 25% de su dosis por semana, por lo que debería dejar de tomar su medicamento por completo en 4 semanas. Este descenso del 25% por semana es seguro, y es poco probable que tenga algún síntoma de abstinencia. Durante este tiempo, le diría que usaremos otros métodos para ayudarla si su dolor comienza a aumentar. Si Lisa está especialmente ansiosa por reducir su dosis, podríamos hacer un destete más lento, tan bajo como una disminución de la dosis del 10% por semana.

Dr. Mehta: Por lo general, reducimos la dosis en un 20% por semana. A algunas personas les resulta difícil y experimentan efectos de abstinencia, por lo que pueden necesitar ir más despacio. Otras personas pueden destetar más rápido. Lisa y yo estaremos en contacto durante el proceso de destete, así puedo entender cómo está tolerando la reducción de la dosis.

Existen programas que pueden ayudar a minimizar la ansiedad, la sudoración y otros síntomas de abstinencia. Un ejemplo es un programa de desintoxicación Suboxone ^® . Suboxone es un opioide, pero es un opioide más seguro y de acción prolongada que puede ayudar a pacientes como Lisa a superar la difícil transición de dejar este medicamento.

Es importante saber que no todos los opioides tienen mayores riesgos de seguridad, algunos son más seguros y vale la pena considerar ayudar a Lisa a destetar de manera segura. Estos opioides de menor riesgo incluyen tramadol y buprenorfina. Estos opioides "atípicos" reducen el riesgo de abuso y adicción. Además, un medicamento, como tapentadol, puede proporcionar un mejor alivio del dolor, ya que ha agregado analgésicos neuropáticos, por lo que esto puede ayudarnos a reducir la dosis general de Lisa necesaria para lograr un alivio significativo del dolor.

¿Qué riesgos toma Lisa al tomar medicamentos opioides durante un período prolongado de tiempo?

Dr. Albert: Lisa corre el riesgo de desarrollar 2 complicaciones por el uso de opioides a largo plazo: la primera es la habituación o adicción a los opioides, donde será difícil dejarlo.

El segundo es un síndrome de dolor llamado hipersensibilidad a los opioides. Los opioides pueden cambiar la forma en que percibe el dolor. Tomarlos por largos períodos de tiempo puede hacerlo más sensible al dolor.

Dr. Malanga: Cualquier persona que tome un opioide durante 3 meses o más está usando los opioides de forma crónica. Los riesgos a corto plazo son estreñimiento y sedación. Los estudios sobre el uso a largo plazo muestran efectos cognitivos (que afectan las células del cerebro) y efectos hormonales (que afectan la fertilidad). La preocupación obvia de que las personas se volverán dependientes de sus medicamentos, lo que podría conducir a la adicción.

Dr. Mehta: Ahora sabemos que tomar opioides por períodos prolongados no tiene un beneficio sostenido para el paciente. Existe la posibilidad de que Lisa desarrolle una tolerancia a su dosis y se pregunte por qué aumentar su dosis no es el siguiente paso. La razón es que es posible que no obtenga alivio del dolor con una dosis más alta, o solo experimentará un alivio temporal. De hecho, puede tener una mayor sensibilidad al dolor después del uso prolongado de opioides, esto se llama hiperalgesia inducida por opioides.

Lisa puede desarrollar cambios emocionales en los opioides; puede volverse irritable y corta con los seres queridos. Ella puede volverse dependiente de la medicación.

También están los problemas externos de mantener los opioides en casa. ¿Qué sucede en la casa de Lisa cuando tiene analgésicos opioides en el mueble de su baño? Considere los riesgos cuando las personas visitan, y si hay niños o adolescentes en el hogar. Existe un peligro inherente al tener este medicamento cerca. Evitarlo es una mejor solución.

Ver fuentes

Holzman DC. La crisis de opioides continúa presionando a los médicos, pero los pacientes soportan el dolor. Noticias de medicina del dolor . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure-Physicians-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? enl = verdadero. Publicado el 7 de noviembre de 2017. Consultado el 5 de diciembre de 2017.