Estimulación cerebral profunda (DBS) para la depresión: seguimiento a largo plazo

¿Es la estimulación cerebral profunda (DBS) un tratamiento eficaz para la depresión crónica resistente al tratamiento?

Según un nuevo estudio, lo es. Pero, lamentablemente, sin un grupo de control, los investigadores realmente no pueden decir si fue su tratamiento, DBS, lo que ayudó a las personas con su depresión, o si fue simplemente el paso del tiempo. Además, el estudio no demostró que el tratamiento real con DBS sea más eficaz que el tratamiento con placebo, el denominado tratamiento "simulado" (en el que un paciente se somete al procedimiento, pero no se activa nada después).

Este último punto es importante, porque otros estudios realizados sobre otros tratamientos cerebrales alternativos para la depresión han mostrado resultados mixtos cuando se trata de compararlos con placebos. En múltiples estudios, los investigadores no han encontrado diferencias significativas entre el tratamiento real y el placebo o el tratamiento simulado.

En el nuevo estudio (Kennedy et al., 2011) sobre estimulación cerebral profunda (DBS), investigadores canadienses siguieron durante hasta 6 años a 20 pacientes que recibieron el procedimiento. La estimulación cerebral profunda implica una cirugía cerebral: la colocación de electrodos dentro del cerebro para proporcionar estimulación de pulso eléctrico continuo. Por qué funciona sigue siendo un misterio, aunque se han ofrecido varias teorías a lo largo de los años. Pero se ha utilizado durante años para ayudar a tratar la enfermedad de Parkinson grave, con diversos grados de éxito.

Los investigadores estaban interesados ​​en la seguridad a largo plazo del dispositivo, así como en su eficacia, medida tanto por una respuesta en la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (llamada HAM-D; los investigadores definieron una "respuesta" como una reducción del 50% o mayor en la puntuación HAM-D) o remisión (puntuación HAM-D igual o menor que 7).

Se encontró que las tasas de respuesta en los años 1, 2, 3 y el último seguimiento fueron 62.5, 46.2, 75 y 64.3 por ciento, respectivamente. Los investigadores no tenían una explicación de por qué en el año 2, las tasas de respuesta se hundieron de manera tan significativa y seria. Lo cual es un problema: si la estimulación cerebral profunda está diseñada como un tratamiento estable y confiable para la depresión crónica y grave, no puede tener cambios en la depresión de entre el 50 y el 100 por ciento en el transcurso de un año. Ese es un estado de ánimo depresivo significativamente variable.

En general, las tasas de remisión fueron peores: esta es la medida de que la persona básicamente está viviendo una vida libre de depresión. En los años 1, 2, 3 y el último seguimiento, las tasas de remisión fueron 18,8, 15,4, 50 y 42,9 por ciento. Una vez más, los investigadores ofrecen poca explicación de por qué el salto significativo en las tasas del año 2 al año 3, dejándome rascándome la cabeza sobre el cambio del 300% en este número. Como señalan los autores, en comparación con un estudio naturalista de antidepresivos para la depresión resistente al tratamiento (8 por ciento), estas tasas de remisión son muy buenas.

Una hipótesis alternativa que debería considerarse es que la ECP, de hecho, no tiene mucho que ver con el estado de ánimo de una persona tantos años después del tratamiento. Podría ser simplemente el efecto del tiempo solo; sin un grupo de control, simplemente no sabemos realmente cuáles son los efectos del tratamiento y cuáles son los efectos de otras variables, como el tiempo.

Cabe señalar, también, que el 15 por ciento del grupo experimental murió en el transcurso de este estudio: una persona murió por causas naturales, pero dos personas murieron por suicidio. Otros dos tuvieron intentos de suicidio. Esto se traduce en que el 20 por ciento del grupo que se sometió "con éxito" al tratamiento con DBS todavía tiene pensamientos y comportamientos suicidas graves. Ambas personas que se suicidaron también cumplieron con los criterios del estudio para la remisión de su depresión. Esto tiene poco sentido: si la depresión ha remitido, ¿por qué suicidarse? Los investigadores atribuyen los suicidios a las "altas tasas de mortalidad asociadas con la depresión resistente al tratamiento". Los investigadores no parecieron considerar realmente la hipótesis alternativa: que el DBS en realidad contribuyó o causó los suicidios y la ideación suicida (como hemos visto con algunos otros tratamientos).

¿Puede realizar un tratamiento simulado con DBS?

El tratamiento simulado con cirugía no es éticamente posible: no se puede realizar una cirugía cerebral invasiva y luego no hacer nada para tratar al individuo. Sin embargo, los investigadores no encienden inmediatamente el generador de impulsos después de la cirugía. Se le da al paciente algo de tiempo para curarse y el generador de impulsos permanece apagado y desconectado de los cables que conducen a los electrodos implantados dentro del cerebro. Los investigadores pueden diseñar un experimento (y tener algunos estudios pequeños) donde le dicen a un grupo de pacientes que están encendiendo el generador de impulsos cuando en realidad no lo hacen.

Sin embargo, no estoy seguro de cuán eficaz es una "farsa". No es raro que un paciente se familiarice bien con el procedimiento al que está a punto de someterse. Me tomó unos 5 minutos de búsqueda en Internet para descubrir los conceptos básicos de DBS: la cirugía, el período de recuperación, las pruebas con el generador de impulsos. Un paciente que no siente nada después de que supuestamente se ha encendido el generador de impulsos en un tratamiento simulado puede sospechar.

¿Porque es esto importante? Debido a que sabemos por otros tratamientos cerebrales, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), que los tratamientos simulados han demostrado ser tan efectivos o casi tan efectivos como el tratamiento real activo. Parece que la sola idea del tratamiento y seguir los movimientos es suficiente para convencer a muchas personas de que empiecen a sentirse mejor.

También hemos visto este efecto placebo demasiado bien en los últimos años en el nuevo análisis de los datos de la eficacia de ciertos medicamentos psiquiátricos. Cuando los investigadores observaron más de cerca algunos de los datos sin procesar, descubrieron que algunos medicamentos psiquiátricos pueden estar exagerando su efectividad sobre una pastilla de azúcar (placebo).

Conclusiones

Estoy ansioso por que los tratamientos alternativos para la depresión estén más disponibles. Si bien creo que la psicoterapia es un tratamiento poderoso para la depresión, demasiadas personas simplemente se resisten a intentarlo, o intentarlo y no tienen una buena relación con un profesional, por lo que se dan por vencidos demasiado pronto. También se ha demostrado que los antidepresivos son efectivos, a pesar de la investigación con placebo mencionada anteriormente (algunas de las investigaciones se realizaron en conjuntos de datos de hace décadas y, desde entonces, hemos tenido muchas investigaciones nuevas para respaldar su uso continuo).

¿No sería bueno tener herramientas cerebrales más modernas en nuestro arsenal (en lugar de la ECT arcaica y no aprobada por la FDA)? Creo que sí, especialmente en estos casos de depresión grave, crónica e incesante en los que han fallado tanto los fármacos como la psicoterapia.

Desafortunadamente, no estoy seguro de que la estimulación cerebral profunda haya llegado todavía. Si bien aparentemente es efectivo, todavía hay muchas preguntas sin respuesta que los investigadores aún no han brindado respuestas satisfactorias. Podría considerar DBS sobre ECT, porque su perfil de efectos secundarios parece ser mejor; no se informaron eventos adversos en el estudio actual.

Referencias

Benninger, David H .; Lomarev, Mikhail; López, Grisel; Wassermann, Eric M .; Li, Xiaobai; Considine, Elaine; Hallett, Mark; (2010). Estimulación transcraneal de corriente continua para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Revista de neurología, neurocirugía y psiquiatría, 81 (10), 1105-1111.

Kennedy y col. (2011). Estimulación cerebral profunda para la depresión resistente al tratamiento: seguimiento después de 3 a 6 años. Soy J Psiquiatría.

Loo, Colleen K .; Sachdev, Perminder; Martin, Donel; Pigot, Melissa; Alonzo, Angelo; Malhi, Gin S .; Lagopoulos, Jim; Mitchell, Philip; (2010). Un ensayo doble ciego, controlado de forma simulada de estimulación transcraneal con corriente continua para el tratamiento de la depresión. Revista Internacional de Neuropsicofarmacología, 13 (1), 61-69.

Triggs, William J .; Ricciuti, Nikki; Ward, Herbert E .; Cheng, Jing; Bowers, Dawn; Goodman, Wayne K .; Kluger, Benzi M .; Nadeau, Stephen E .; (2010). Tratamiento rTMS dorsolateral derecho e izquierdo prefrontal de la depresión refractaria: un ensayo aleatorizado, controlado simulado. Investigación en psiquiatría, 178 (3), 467-474.