¿Puede un solo estudio tener tanta influencia sobre el tratamiento del TDAH?
Si le resulta difícil tragar esa situación hipotética, no está solo. Los expertos y especialistas en una afección como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) rara vez se basan en los resultados de un solo estudio para ayudar a guiar sus decisiones de tratamiento. E incluso cuando lo hacen, casi siempre se hace dentro del contexto de las necesidades individualizadas de un paciente específico.
Entonces, ¿puede un solo estudio tener tanta influencia sobre la elección de tratamientos en el TDAH? Vamos a averiguar.
La supuesta investigación mágica es el estudio sobre el tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención e hiperactividad del NIMH publicado en 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, escribiendo para Los New York Times, dice:
Pero en retrospectiva, incluso algunos autores del estudio, ampliamente considerado como el estudio más influyente sobre A.D.H.D. - preocuparse de que los resultados exageren los beneficios de los medicamentos, desalentando importantes terapias centradas en el hogar y la escuela y, en última instancia, distorsionando el debate sobre los tratamientos más eficaces (y rentables).
¿Considerado por quién? Schwarz nunca lo dice. Claramente, es un hito importante en la comprensión del tratamiento del TDAH. Pero toda la ciencia está en constante cambio, y ni los investigadores ni los médicos miran un estudio publicado hace 14 años y dicen: "Bueno, respondimos esa pregunta, cerremos la tienda y terminemos el día".
Entonces, ¿cuál es exactamente el problema con esta investigación rigurosa financiada por el NIMH1?
El estudio se estructuró para enfatizar la reducción de los síntomas de impulsividad y falta de atención, para lo cual la medicación está diseñada para brindar resultados rápidos, dijeron varios de los investigadores en entrevistas recientes.
Se puso menos énfasis en mejorar las habilidades sociales y académicas a largo plazo de los niños, que la terapia conductual aborda al enseñar a los niños, padres y maestros a crear entornos de aprendizaje menos distractores y más organizados.2
La última vez que miré, los síntomas de impulsividad y falta de atención son el núcleo de la definición de TDAH. Por tanto, no es de extrañar que el estudio se centrara en estos síntomas.
Las malas habilidades sociales, por otro lado, se ven más como una resultado de este tipo de síntomas, la incapacidad de prestar atención sostenida a una actividad, en lugar de como un problema aislado. Las personas con TDAH tienen problemas con el funcionamiento académico y las habilidades sociales. porque Problemas de falta de atención e impulsividad.
Nadie diría que ayudar a los niños a lidiar con estos problemas relacionados también es de vital importancia. Y la evidencia es clara: se ha demostrado que los tratamientos conductuales son útiles para los niños con trastornos concurrentes y este tipo de síntomas relacionados. Pero se ha demostrado que son mucho menos efectivos en el tratamiento de los síntomas centrales del TDAH.
¿Puede un estudio borrar todas las demás investigaciones sobre el TDAH?
Pero incluso si queremos cuestionar el diseño de un estudio de 14 años y sugerir que los investigadores deberían haber usado su bola de cristal para no enfocarse tanto en los síntomas centrales de cómo comúnmente definimos el TDAH, también debe hacerlo. Acepte la creencia de que este único estudio es todo lo que cualquiera ha leído en la literatura sobre el TDAH. Durante los últimos 14 años.4
La última vez que lo comprobé, la mayoría de los expertos, médicos e investigadores que estudian el TDAH no funcionan de esa manera. En cambio, se mantienen al día con la literatura de investigación, leyendo los principales estudios que se publican cada mes sobre el trastorno por déficit de atención.
Desde que se publicó el estudio del NIMH de 1999, PsycINFO muestra que se han publicado más de 2,000 estudios adicionales revisados por pares sobre el tema del tratamiento del TDAH. Se han publicado decenas sobre la eficacia de los tratamientos conductuales. No todos han sido positivos.
Por ejemplo, en una gran revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios de tratamientos dietéticos y psicológicos para el TDAH publicados a principios de este año (Sonuga-Barke et al., 2013), los investigadores encontraron inicialmente que todos los tratamientos dietéticos y psicológicos producían resultados estadísticamente significativos. efectos cuando se utilizan evaluadores más cercanos al entorno terapéutico.
Sin embargo, las cosas cambiaron cuando se empleó la evaluación cegada: los efectos significativos desaparecieron para todos menos los suplementos de ácidos grasos libres y la exclusión artificial del color de los alimentos (para aquellos con sensibilidad a los alimentos). En otras palabras, la terapia conductual y el entrenamiento cognitivo no cumplieron con el límite para mostrarse como tratamientos efectivos para el TDAH, lo que llevó a estos investigadores a concluir:
Se requiere una mejor evidencia de la eficacia de las evaluaciones ciegas para las intervenciones conductuales, el neurofeedback, el entrenamiento cognitivo y las dietas de eliminación restringida antes de que puedan respaldarse como tratamientos para los síntomas centrales del TDAH.
Otro metaanálisis reciente de Rapport et al. (2013) llega a conclusiones similares cuando analiza los programas de entrenamiento cognitivo diseñados para ayudar a los niños con TDAH. El único efecto positivo que pudieron encontrar fue la mejora de la memoria a corto plazo en dichos programas. Todo lo demás no fue significativo:
[…] El entrenamiento de la atención no mejoró significativamente la atención y el entrenamiento de funciones ejecutivas mixtas no mejoró significativamente las funciones ejecutivas específicas (ambas no significativas: los intervalos de confianza del 95% incluyen 0.0). Los efectos de transferencia lejana del entrenamiento cognitivo sobre el funcionamiento académico, las calificaciones ciegas de la conducta (ambas no significativas) y las pruebas cognitivas (d = 0,14) fueron insignificantes o insignificantes.
Peor aún, encontraron los mismos efectos de sesgo del evaluador que la revisión metaanalítica anterior encontró:
Los evaluadores no cegados (d = 0,48) informaron beneficios significativamente mayores en relación con los evaluadores cegados y las pruebas objetivas.
En lenguaje sencillo, esto significa que los investigadores a veces introducen sesgos en sus resultados al utilizar evaluadores para ayudar a juzgar la eficacia de la intervención del tratamiento. Dichos evaluadores pueden estar sesgados involuntariamente (e inconscientemente), produciendo resultados que, tras un análisis más detallado, no son tan sólidos como sugirió la investigación original.
Nuestra opinión sobre el mejor tratamiento para el TDAH
No hay nada de malo en llamar la atención sobre el énfasis del tratamiento con medicamentos sobre otros tipos de tratamiento. De hecho, hay demasiada rapidez, principalmente por parte de pediatras y médicos de familia bien intencionados, para alcanzar el talonario de recetas para tratar el TDAH. Y una desgana y dificultad para buscar tratamientos adicionales o alternativos para el TDAH, como la terapia psicosocial o conductual.
Pero hay algo de malo en una afirmación hiperbólica de que un solo estudio publicado hace 14 años de alguna manera causó o contribuyó significativamente a este problema. O que los investigadores que estaban interesados en estudiar los síntomas centrales del TDAH de alguna manera no dieron en el blanco al no expandir significativamente el alcance (y por lo tanto, el costo) de su estudio al observar cosas que estaban relacionadas, pero que no eran los síntomas centrales, del TDAH.
El estudio NIMH es un estudio sólido que ayudó a aumentar nuestra comprensión de los tratamientos para el TDAH. Pero no fue el final de la historia. Uno de los estudios de seguimiento (Molina et al., 2009) del estudio original de la MTA encontró una pepita importante de pronóstico para el TDAH:
[…. E] rly la trayectoria de los síntomas del TDAH, independientemente del tipo de tratamiento, es pronóstica. Este hallazgo implica que los niños con ventajas conductuales y sociodemográficas, con la mejor respuesta a cualquier tratamiento, tendrán el mejor pronóstico a largo plazo.
En otras palabras, si usted no es pobre y tiene fácil acceso a buenos tratamientos y escuelas, cualquier tratamiento al que su hijo responda mejor será el mejor tratamiento para ellos. Pruebe diferentes hasta que encuentre uno que funcione mejor para ellos.
Nuestro conocimiento de condiciones como el trastorno por déficit de atención se está expandiendo y aumentando todo el tiempo. La ciencia y el conocimiento terminan con un solo estudio, y es un poco tonto sugerir que sí.
Referencias
Molina, BSG y col. (2009). La MTA a los 8 años: seguimiento prospectivo de niños tratados por TDAH de tipo combinado en un estudio de varios sitios. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 48, 484-500.
El Grupo Cooperativo MTA. (1999). Un ensayo clínico aleatorizado de 14 meses de estrategias de tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Psiquiatría Arch Gen, 56, 1073-1086.
Rapport, MD y col. (2013). ¿Los programas diseñados para entrenar la memoria de trabajo, otras funciones ejecutivas y la atención benefician a los niños con TDAH? Una revisión metaanalítica de resultados cognitivos, académicos y conductuales. Revisión de psicología clínica, 33, 1237-1252
Sonuga-Barke, EJS y col. (2013). Intervenciones no farmacológicas para el TDAH: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios de tratamientos dietéticos y psicológicos. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.
Notas al pie:
- No hubo financiación farmacéutica involucrada en el estudio. [↩]
- Schwarz, creo, tampoco hace justicia a los principales hallazgos del estudio, simplificando lo que los autores de la investigación realmente dijeron en el artículo. Reconocieron, por ejemplo, la importancia de considerar el tratamiento combinado cuando se solicita para ayudar a lidiar con problemas de dominios distintos del TDAH: “el tratamiento combinado también fue significativamente mejor que la atención comunitaria para los cinco dominios distintos del TDAH: síntomas de oposición / agresivos informados por los padres , problemas de internalización informados por los padres, habilidades sociales informadas por los maestros, relaciones entre padres e hijos y logros en lectura ". [↩]
- Mirándolo desde el otro lado, las personas con TDAH generalmente no tienen problemas de falta de atención o impulsividad debido a habilidades sociales deficientes o una incapacidad para comprender cognitivamente el material educativo que se espera que aprendan. [↩]
- De hecho, lo que Schwarz no menciona es que el estudio original de 1999 de la MTA generó más de una docena de estudios de seguimiento igualmente importantes. [↩]
