DSM-V: sugerencias de cambio
El DSM es utilizado por médicos en el campo de la salud mental para diagnosticar trastornos mentales de acuerdo con las listas de síntomas contenidas en el libro. Los investigadores también utilizan el DSM para garantizar que cuando un investigador está hablando de tratamientos para la "depresión mayor", otro investigador utilice la misma definición para "depresión mayor".
No soy un defensor del proceso de revisión de DSM, como se ha señalado en entradas de blogs anteriores. Pero he notado que a veces la crítica pasa de preocupaciones bien expresadas (por ejemplo, la falta de transparencia en el proceso; la firma de acuerdos de no divulgación por parte de los involucrados, etc.) a una hipérbole y una serie interminable de "qué ... si es ".
No he visto a los críticos abordar cómo el DSM es diferente de la CIE-10 (PDF) de la Organización Mundial de la Salud, que es el libro internacional de diagnósticos de salud. También se somete a revisiones periódicas, un proceso que en ocasiones ha sido controvertido. Y al igual que el DSM, lo hace a intervalos muy largos (la ICD-10 se publicó por primera vez hace 23 años y solo ahora está experimentando una revisión que dará como resultado la ICD-11).
Pero esa es la naturaleza de estos esfuerzos. No hay forma de que pueda actualizar o realizar cambios en lo que se describen en gran medida por síntomas conductuales subjetivos (en el caso del DSM), por ejemplo, cosas que usted mismo informa sobre la forma en que se siente o se comporta, sin involucrarse en alguna controversia. Y se necesita tiempo para resolver todos los problemas. Tratar de calzar lo que se supone que es un proceso reflexivo y centrado en la investigación en un proceso de rápido movimiento y en constante cambio parece poco aconsejable y miope.
Si no está de acuerdo con la validez de este proceso de diagnóstico, es un buen argumento y legítimo. Muchos lo hacen y piden métodos alternativos para clasificar la disfunción conductual (aunque ninguno ha despegado). Pero ese es un argumento muy diferente al argumento que veo que hacen la mayoría de los críticos, como este de New Scientist:
No tiene por qué ser así. Con la llegada de Internet, ya no existe una necesidad imperiosa de reescribir los criterios de diagnóstico para toda la psiquiatría de una sola vez.
Fuera de la conocida Wikipedia, no conozco un solo libro de referencia que haya seguido el camino de las actualizaciones electrónicas constantes. ¿Es esta realmente una sabia sugerencia sobre cómo administrar un sistema de atención de salud mental, donde los diagnósticos cambian constantemente y se “actualizan”? Siendo realistas, ¿qué médico o investigador se mantendrá al día con este sistema? ¿Y cómo eliminaría eso la controversia de actualizar los propios diagnósticos?
Lo que nos devuelve a la estabilidad de las categorías y definiciones de diagnóstico. La mayoría de los diagnósticos deberían ser como los utilizan la mayoría de los médicos e investigadores: estables e inalterables, en su mayor parte. Hoy en día, casi cualquier médico de salud mental puede recitar los criterios de diagnóstico de la depresión mayor y el diferencial del trastorno bipolar. Si estos cambian cada año, o incluso cada cinco años, eso significa un reaprendizaje constante de los conocimientos que los médicos y los investigadores pensaban que conocían (y que necesitan usar a diario).
Lo que no quiere decir que los diagnósticos no deban actualizarse cuando la preponderancia de la evidencia de la investigación sugiere que el conjunto actual de síntomas está incompleto o de alguna manera es incorrecto. Solo que los diagnósticos no deberían ser estos objetivos móviles en constante cambio.
Parte de la culpa de la controversia actual puede atribuirse a comentarios mal pensados hechos por David Kupfer, presidente del grupo de trabajo DSM-V. Kupfer no parece comprender la importancia del sistema de diagnóstico y cómo lo utilizan cientos de miles en el uso diario. No puede simplemente lanzar comentarios sobre cómo "no hay restricciones en el grado de cambio" que se pueden realizar en el DSM-V y esperar que eso sienta bien a las personas que realmente dependen y confían en el DSM. Como dije anteriormente, a pesar de los comentarios de Kupfer, no habrá alteraciones significativas que cambien el juego en el DSM-IV actual. Como se esto Porque hacerlo cuestionaría el uso continuado del DSM-V en la práctica clínica y de investigación. Los médicos, investigadores y compañías de seguros en los EE. UU. Podrían cambiar fácilmente a los criterios de la CIE-10 (que son en gran medida los mismos que los criterios del DSM-IV) y simplemente ignorar el DSM-V.
Los grupos de trabajo necesitan privacidad para trabajar en su negocio, pero luego ese negocio debe hacerse público de manera oportuna. Los proyectos de ley en el Congreso, por ejemplo, se redactan y negocian a puerta cerrada, que es la forma en que la mayoría de las organizaciones sin fines de lucro, universidades, empresas e incluso algunos investigadores llevan a cabo sus actividades habituales. Tratar de realizar negocios importantes en un grupo de más de una docena o dos personas no solo es difícil, sino que puede ser absolutamente imposible. Pero las actas de las reuniones y la transparencia son parte del proceso gubernamental, y esperamos lo mismo de nuestras organizaciones sin fines de lucro encargadas de una actualización tan importante.
Arreglar el proceso de revisión de DSM
Todo lo cual sugiere algunas ideas obvias para mejorar este proceso en el futuro:
1. Las reuniones del grupo de trabajo deberían ser más transparentes. Si bien no necesariamente se necesita una transparencia absoluta del 100% en tiempo real, las actas de las reuniones deben estar disponibles para el público (no solo resúmenes limpios). Las actualizaciones deben ocurrir con más frecuencia que dos veces al año (solo hemos tenido una actualización de grupo de trabajo en todo 2009, con solo 2 semanas restantes en el año).
2. El libro debe publicarse en forma de borrador y estar abierto a comentarios y revisiones durante al menos 6 meses. ¿Qué mejor manera de solucionar las preocupaciones o problemas más obvios que surgen de una revisión como esta que abrirla al escrutinio público antes de su lanzamiento final?
3. Los editores deben responder públicamente a críticas, preguntas e inquietudes relevantes y específicas sobre el borrador en un conjunto de conversaciones respetuosas y en curso. Si el BMJ puede aceptar y publicar respuestas rápidas a trabajos de investigación, ¿por qué otras organizaciones no pueden seguir su ejemplo?
4. Los nuevos diagnósticos que se agreguen deben cumplir un conjunto de criterios mínimos, publicados y acordados con anticipación. ¿Qué mejor manera de garantizar que los diagnósticos de interés especial no se incluyan en el libro que tener un conjunto de criterios objetivos basados en la investigación antes de tiempo?
5. Los presidentes del grupo de trabajo del DSM deben abstenerse de hablar con los medios de comunicación durante este proceso. Los medios de comunicación están en un negocio diferente al de los investigadores que trabajan en la actualización de un manual de diagnóstico, y tienen objetivos muy diferentes. Los medios a veces existen para generar controversias e historias, incluso a expensas del conocimiento real. “Probar diagnósticos” en el tribunal de la opinión pública no es una forma de escribir un libro de referencia con base científica.
6. Renunciar a las viejas ideas que nunca abrazó. Los grupos de trabajo del DSM pueden aprender mucho de la historia. El concepto de tratar de vincular los diagnósticos a las escalas de gravedad se ha probado un poco (por ejemplo, la GAF) y básicamente ha fallado. Imponerlo a los médicos (e investigadores) cuando claramente no es un concepto claro y ampliamente aceptado es insostenible e imprudente. También tiene el potencial de crear disfunciones y trastornos donde no los hay.
7. Asegúrese de que los grupos de trabajo sean una combinación equilibrada de médicos e investigadores de la vida real y de que se declaren los conflictos de intereses. Mucha gente cree que los grupos de trabajo actuales están demasiado predispuestos hacia los investigadores académicos, que normalmente no practican. Se arregla fácilmente mediante un cuidadoso proceso de balance y verificación antes de tiempo. Los conflictos de intereses deben anotarse con anticipación y los grupos de trabajo deben organizarse teniendo esto en cuenta (por ejemplo, no más del 25 o 30% de los miembros deben tener tales conflictos pasados, no actuales).
8. Deshacerse de los acuerdos de confidencialidad. No hay necesidad de ellos en este proceso. En su lugar, debería sustituirse por el simple sentido común. Si las actas de los grupos de trabajo están disponibles con regularidad, hablarán por sí mismos (y no necesitarán que otros interpreten lo que realmente se está discutiendo).
* * *Lamentablemente, sé que ninguna de estas sugerencias se adoptará para la revisión actual, debido al tamaño de los egos involucrados y la creencia de que "nada está roto" en el proceso actual. Pero quizás la Asociación Estadounidense de Psiquiatría esté escuchando y trabajará para implementar algunas de estas ideas para futuras revisiones del DSM. Porque si el proceso no cambia, el DSM puede seguir el camino del pájaro dodo.
Le invitamos a leer los antecedentes extensos sobre los problemas actuales con el proceso de revisión del DSM-V aquí: La guerra civil de la psiquiatría y el editorial que la acompaña, Se acabó la biblia de la psiquiatría.
