Cómo el público está mal informado sobre el dolor
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Esta bien podría ser la actitud de muchos en el público en general, después de haber leído la cobertura noticiosa engañosa de un debate sobre el DSM-5, la clasificación diagnóstica aún preliminar de los trastornos mentales, a menudo referida como "la Biblia de la psiquiatría". Ahora, no soy fanático del modelo de diagnóstico de DSM; de hecho, si el DSM es la "Biblia", soy algo así como un hereje. En mi opinión, las listas de verificación de síntomas superficiales del DSM son excelentes para fines de investigación, pero no son muy útiles para la mayoría de los médicos o pacientes.
Sin embargo, no me gusta ver mal representado el trabajo de mis colegas del DSM-5. Por eso, cuando veo titulares falsos como "El duelo puede unirse a la lista de trastornos" en el lenguaje generalmente circunspecto New York Times, Me estremezco.
Antes de discutir el debate arcano sobre la "exclusión por duelo", es importante comprender lo que la mayoría de los psiquiatras realmente creen sobre el duelo, el duelo y la depresión.
Ningún psiquiatra que conozca cree que el duelo sea un trastorno, enfermedad o condición anormal que requiera tratamiento. ¡Y nadie relacionado con el DSM-5 cree eso tampoco! El duelo es normalmente una emoción útil y adaptativa que sigue a una pérdida importante, como la muerte de un ser querido (duelo) o la ruptura de una relación íntima.
De hecho, el monje del siglo XV, Thomas a Kempis, reconoció que hay "dolores propios del alma" y que "... a menudo nos reímos en vano cuando deberíamos llorar con razón". La psicóloga Kay R. Jamison, escribiendo a raíz de la muerte de su esposo, describió el dolor como "... algo generativo y humano ... actúa para preservar el yo". (de Nada fue igual). El dolor podría considerarse el precio que pagamos por formar vínculos íntimos y profundos.
Es cierto que después de la muerte de un ser querido, muchas personas en duelo mostrarán algunos signos o síntomas que se superponen con los de la depresión clínica, lo que los psiquiatras llaman trastorno depresivo mayor (MDD). Además de los sentimientos de intensa tristeza o angustia, la persona recién fallecida puede comer y dormir mal durante varias semanas; tiene dificultad para concentrarse; y retirarse de la mayoría de las actividades sociales.
Pero es importante tener en cuenta que las personas en duelo más recientemente no cumplirán con los criterios completos del DSM-IV para un episodio depresivo mayor. La mayoría son capaces de realizar sus funciones y actividades diarias a un nivel más alto que las personas con TDM. El debate actual sobre el exclusión por duelo (BE) surge cuando alguien que ha perdido a un ser querido en los últimos dos meses consulta a un médico y se observa que cumple con los criterios completos de síntomas y duración de un trastorno depresivo mayor. Para comprender las implicaciones de esto, consideremos dos escenarios hipotéticos:
"Señora. Brown ”es una madre de dos hijos de 28 años, cuyo marido fue asesinado en Afganistán hace tres semanas. Ve a su médico de cabecera y dice: "Todavía estoy en estado de shock. Por supuesto, sabía que Bob siempre estaba en riesgo, pero todavía no puedo creerlo. Apenas funcioné durante la primera semana después de su muerte, luego me arrastré de regreso al trabajo en la oficina, pero es realmente difícil concentrarme en algo. Dios, ¡extraño mucho a Bob! Estoy cuidando bastante bien a los niños, pero tengo tanto dolor que lloro casi todos los días. Sigo viendo la cara de Bob, su sonrisa. A veces, tengo recuerdos maravillosos de todas las cosas que hicimos juntos. Sin embargo, me está costando mucho quedarme dormido y me pregunto si tal vez podría conseguir algo por eso. Mi apetito tampoco es muy bueno y no hago ningún esfuerzo por salir y conocer gente. Sin embargo, aprecio cuando los amigos me llaman o pasan.Supongo que eventualmente volveré a ser mi antiguo yo, y quiero seguir con mi vida, ¡pero es realmente difícil! ¿Qué debo hacer, doctor?
La mayoría de los buenos médicos reconocerán que la Sra. Brown tiene el dolor esperado y "normal" que sigue al duelo, y nada de lo que anticipemos del DSM-5 cambiará eso. Si bien algunos médicos pueden recetar medicamentos para ayudar a la Sra. Brown a dormir, muy pocos médicos con conocimientos recetarían un antidepresivo, asumiendo que esta es la totalidad de las quejas de la Sra. Brown. Basándonos únicamente en la información anterior, hay una buena razón para asegurarle a la Sra. Brown que, con amor, apoyo y suficiente tiempo, superará esta tragedia sin ayuda profesional. Aquellos médicos diligentes que realmente se molestan en tomar el DSM-IV (o el esperado DSM-5) descubrirán que la Sra. Brown no cumple con los criterios para un episodio depresivo mayor. De hecho, no hay nada anticipado del DSM-5 que le niegue a la Sra. Brown un diagnóstico de "duelo apropiado debido al duelo" o que la "etiquete" como si tuviera un trastorno mental. Eliminar el BE del DSM-5 no haría ninguna diferencia en un caso como este, ya que el BE es una opción solo cuando el paciente en duelo cumple completamente los criterios de síntomas y duración de un episodio depresivo mayor dentro de los dos meses posteriores a la muerte de un ser querido.
Ahora consideremos "Sr. Herrero." Es un empresario jubilado de 72 años cuya esposa murió de cáncer hace tres semanas. Visita a su médico de cabecera y dice: “Me siento deprimido y lloroso todos los días, Doc. ¡Realmente horrible! Ya no obtengo ningún placer con nada, incluso con las cosas que solía amar, como ver fútbol en la televisión. Me despierto a las 4 de la mañana casi todos los días y no tengo energía. No puedo concentrarme en nada. Apenas como y he perdido 10 libras desde que Mary falleció. Odio estar con otras personas. Y a veces siento que realmente no hice lo suficiente por Mary cuando estaba enferma. ¡Dios, cómo la extraño! Todavía puedo cocinar para mí, pagar las facturas, etcétera, Doc, pero estoy siguiendo los pasos. Ya no disfruto de la vida en absoluto ".
Aunque todavía es temprano después de la muerte de su esposa, los médicos sabios y experimentados estarán muy preocupados por el Sr. Smith. Él cumple fácilmente con los criterios de duración y síntomas del DSM-IV y DSM-5 (borrador) para el TDM. (Un episodio anterior de TDM en su historia reforzaría la probabilidad, al igual que varios otros hallazgos clínicos que he omitido). Y, sin embargo, según las “reglas” actuales del DSM-IV, probablemente no se le diagnosticaría al Sr. Smith una enfermedad depresiva mayor. Simplemente lo llamarían "afligido". ¿Por qué? Porque todavía está dentro del período de 2 meses que permite el uso de la exclusión por duelo; y porque, según los hechos presentados, el Sr. Smith no tiene las características que "anularían" el uso del BE, como deterioro funcional grave, ideación suicida, psicosis, preocupación mórbida por la inutilidad o culpa extrema. Irónicamente, si la esposa del Sr. Smith lo hubiera dejado por otro hombre, él cumpliría con los criterios de MDD, usando las reglas actuales de DSM. ¡Imagínese!
Por lo tanto, si la exclusión por duelo se mantiene en el DSM-5, es probable que a los pacientes como el Sr. Smith se les diga: "Simplemente está teniendo una reacción normal a la muerte de su esposa". Probablemente, no se ofrecería ningún tratamiento y ninguno estaría cubierto por el seguro. Mis colegas y yo creemos que se trata de un grave error, con consecuencias potencialmente devastadoras, incluido el riesgo de suicidio.
Contrariamente a muchas de las manifestaciones de miedo en la prensa, nuestra posición no implica que el Sr. Smith deba comenzar con un antidepresivo. Significa que el médico debe considerar seriamente un diagnóstico de TDM; reunirse de nuevo con el Sr. Smith en otras 1-2 semanas; y considerar la conveniencia de la psicoterapia de apoyo. La medicación podría ser una opción si el Sr. Smith empeora significativamente o se vuelve suicida. La combinación de "terapia de conversación" y medicación también sería una opción si empeora mucho en una o dos semanas. Y sí, algunos pacientes con el cuadro clínico del Sr. Smith pueden mejorar espontáneamente en unas pocas semanas más. Eso, por supuesto, no significa que el dolor del Sr. Smith habrá terminado.
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