Diablo o Angel? El papel de los psicotrópicos puesto en perspectiva

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Cuando era niño, a principios de la década de 1960, había una canción popular de Bobby Vee, llamada "Devil or Angel". Creo que contenía letras como, "Querido, seas quien seas, te necesito". El título de la canción también podría ser un buen resumen de la forma en que se describen las drogas psicotrópicas en la prensa popular y otros medios. Y, es triste decirlo, incluso algunos de mis colegas en la profesión de la salud mental caen en uno de los dos campos armados, cuando se trata del papel de los medicamentos para el estado de ánimo y el comportamiento. Esta dicotomía es paralela al cisma descrito en el influyente estudio de la psiquiatría de Tanya Luhrmann, acertadamente titulado, De dos mentes. De manera muy aproximada, Luhrmann argumentó que el campo de la psiquiatría todavía está dividido entre quienes ven la enfermedad mental como un problema psicológico susceptible de terapias psicosociales; y aquellos que lo ven como un problema de química cerebral anormal, mejor tratado con farmacoterapia. A pesar de muchos intentos de salvar este abismo conceptual (el "modelo biopsicosocial" del Dr. George Engel es un ejemplo), el cisma persiste hasta el día de hoy.

Y esto es realmente una lástima. La dicotomía “ángel o diablo” no favorece a nadie y, ciertamente, no ayuda a los pacientes con trastornos emocionales graves. En verdad, el cerebro humano es el crisol en el que todos los elementos de nuestra experiencia y sensación se transforman en pensamiento, sentimiento y acción. Podemos afectar la función y estructura del cerebro directamente, alterando sus componentes químicos; o podemos afectar su función y estructura indirectamente, vertiendo palabras útiles en el oído del paciente. El habla, la música, la poesía, el arte y una miríada de otras "entradas" se transducen en conexiones neuronales y procesos electroquímicos en el cerebro.

Esto no significa que debamos saludar a nuestros pacientes preguntándoles: "¿Cómo están sus moléculas de serotonina esta mañana, Sra. Jones?" Parte de nuestro comportamiento compartido como seres humanos es el uso del lenguaje que habla de nuestra experiencia sentida, no de nuestras neuronas. Pero esto no significa que nuestra experiencia sea en última instancia algo más allá del funcionamiento de nuestro cerebro. Además, lejos de ser de naturaleza “cosmética”, muchos medicamentos psicotrópicos actúan en el nivel más fundamental del gen, aumentando de hecho la producción de factores de crecimiento nervioso.

Todas estas son razones por las que no debemos descartar los medicamentos psicotrópicos sin más. No son agentes del diablo, como sostienen algunas facciones extremistas; tampoco son ángeles de la redención, como se podría concluir de los anuncios de “arcoíris y mariposas” publicados por algunas compañías farmacéuticas. Los medicamentos psicotrópicos, como les digo a mis pacientes, no son una muleta ni una varita mágica; son un puente entre sentirse mal y sentirse mejor. El paciente aún debe caminar, a veces dolorosamente, a través de ese puente. Esto significa hacer el arduo trabajo de cambiar pensamientos, sentimientos y comportamientos. Los medicamentos a menudo pueden ayudar en ese proceso y, a veces, son necesarios para que el trabajo del paciente en la terapia se mueva. Por ejemplo, algunos pacientes con depresión muy severa están tan letárgicos y con deterioro cognitivo que no pueden dedicarse por completo a la psicoterapia. Después de tres o cuatro semanas de tratamiento con antidepresivos, muchos de ellos pueden beneficiarse de la “terapia de conversación”, que luego puede brindar protección a largo plazo contra la recaída depresiva. Alguna evidencia sugiere que el tratamiento antidepresivo inicial puede ayudar a “preparar” al paciente para una psicoterapia posterior a largo plazo. Como concluyó una revisión reciente del Dr. Timothy J. Petersen [1],

"... el uso secuencial de la psicoterapia después de la inducción de la remisión con la terapia con medicamentos antidepresivos agudos puede conferir un mejor pronóstico a largo plazo en términos de prevención de recaídas o recurrencias y, para algunos pacientes, puede ser una alternativa viable a la terapia con medicamentos de mantenimiento".

Otra evidencia indica que la terapia de conversación y la medicación funcionan de manera sinérgica, una reforzando a la otra. Los medicamentos pueden ayudar más con los aspectos "somáticos" de la depresión, como el sueño y el apetito deficientes; psicoterapia, más con aspectos cognitivos, como la culpa o la desesperanza. La evidencia de los estudios de imágenes cerebrales sugiere que cada intervención puede funcionar a través de mecanismos superpuestos pero algo diferentes: la medicación antidepresiva parece funcionar "de abajo hacia arriba", despertando los centros cerebrales inferiores asociados con la emoción. La psicoterapia parece funcionar "de arriba hacia abajo" al cambiar los patrones neuronales en los centros cerebrales superiores, como la corteza prefrontal.

Dada la enorme literatura sobre medicamentos psicotrópicos, en este ensayo me estoy centrando en los antidepresivos, un grupo diverso de agentes que ha sido el foco de una tremenda controversia. En los últimos años, por ejemplo, se han planteado preguntas sobre la eficacia y la seguridad de los antidepresivos. Existe una gran cantidad de literatura sobre estos temas, pero aquí está mi mejor sinopsis profesional. Los antidepresivos parecen "mostrar sus cosas" de manera más contundente en casos de depresión severa, pero esto puede ser en parte un artefacto de cómo se diseñan y analizan la mayoría de los estudios. Por ejemplo, la revisión más reciente de Kirsch y colaboradores [2] sugiere que en la depresión leve a moderada, los antidepresivos no funcionan mejor que una pastilla de azúcar (placebo). En la depresión muy severa, encontraron Kirsch et al., Los antidepresivos más nuevos superan al placebo, aunque sus beneficios no son tan sólidos como en estudios anteriores (de 1960 a 1970) de los antidepresivos tricíclicos "antiguos".

Sin embargo, debemos poner estos hallazgos recientes en perspectiva. Numerosas publicaciones en Internet han declarado, según el estudio de Kirsch et al, que "¡Los antidepresivos no funcionan!" Pero esto no es lo que mostró el estudio. Más bien, reunió los resultados de 47 ensayos con antidepresivos y encontró que el fármaco activo mostraba una “separación” clínicamente significativa del placebo solo en los casos más graves de depresión. En realidad, esto es mucho mejor que descubrir que los antidepresivos solo funcionan para la depresión muy leve. Dicho esto, el estudio de Kirsch atribuyó el aparente beneficio de los antidepresivos en los pacientes más gravemente enfermos a una menor capacidad de respuesta al placebo en lugar de una mayor eficacia del fármaco.

Hay una serie de problemas con el estudio de Kirsch, muchos de los cuales se comentan muy bien en el blog reciente del Dr. Grohol (26/2/08) en este sitio web. Por un lado, todo el estudio de Kirsch gira en torno a si una mejora de 2 puntos en una única escala de calificación de depresión (la Escala de calificación de Hamilton para la depresión, o HAM-D) equivale a un cambio "clínicamente significativo" (no solo estadísticamente significativo). Eso es, por supuesto, una cuestión de criterio. En segundo lugar, el estudio de Kirsch sólo examinó los ensayos de antidepresivos en la base de datos de la FDA realizados antes de 1999; un análisis de ensayos más recientes podría haber producido resultados diferentes. En tercer lugar, el tipo de "cálculo numérico" que se lleva a cabo en cualquier metanálisis (básicamente, un estudio de estudios) puede ocultar no solo las diferencias individuales, sino también las diferencias de subgrupos. Es decir, un paciente determinado con ciertos síntomas depresivos, o un subgrupo con ciertas características, puede tener un buen desempeño con un antidepresivo, pero los resultados están “sumergidos” en la tasa de éxito mediocre general del estudio en su conjunto.

Hay muchas otras razones por las que los estudios de antidepresivos pueden estar dando resultados menos que espectaculares en décadas más recientes, y el lector interesado puede encontrar detalles en un editorial de Kobak y sus colegas, en el Journal of Clinical Psychopharmacology de febrero de 2007. Estos autores señalan, entre otras cosas, que si las entrevistas que producen puntajes de depresión HAM-D no se realizan con habilidad, los resultados del estudio pueden distorsionarse. Kobak y sus colegas señalaron varios casos en los que una técnica de entrevista deficiente condujo a resultados que mostraban poca diferencia entre el antidepresivo y el placebo; a la inversa, una buena técnica de entrevista condujo a una tasa de mejora más sólida ("tamaño del efecto") para el antidepresivo. No está claro cuántos de estos estudios de "entrevistas basura" se incluyeron en el metaanálisis de Kirsch et al.

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