Disectomía anterior y fusión con la técnica Keystone de Simmons: discusión

Hay algunos puntos interesantes que se pueden obtener de estos dos casos. La primera y más importante es que la cirugía solo debe considerarse para los síndromes de dolor graves e incapacitantes que han fallado en un curso intensivo de tratamiento conservador. Si un paciente ha luchado con dolor intenso durante un período prolongado y la quiropráctica o la fisioterapia no han mejorado la situación, es poco probable que la continuación del mismo tratamiento sea útil, y la cirugía puede ser una consideración. Si el dolor es menos intenso y se puede controlar con modalidades conservadoras, no se requiere cirugía.

Ambos pacientes tenían dolor intenso por afecciones patológicas del disco intervertebral, sin embargo, la causa del dolor era diferente para cada paciente. SO era una bailarina de ballet activa que comenzó a sentir dolor en el hombro hace 5 años, lo que atribuyó al dolor muscular. Es probable que esto ocurriera como resultado de la degeneración del disco C5-6. En enero de 1991 experimentó una extrusión aguda del disco C6-7 que afecta de manera característica el adormecimiento que produce la raíz C-7 en el dedo medio, debilidad en el músculo tríceps y pérdida del reflejo tríceps. El fragmento era tan grande que desplazó la médula espinal y corría el riesgo de producir daños permanentes en esa estructura (fig. 5, fig. 6). Experimentó dolor por la inflamación y compresión de la raíz C-7. Sus síntomas eran severos y no respondían a la fisioterapia y al tratamiento quiropráctico. Previnieron el sueño y requirieron el uso de narcóticos. Los síntomas clínicos de dolor en la parte posterior del brazo y entumecimiento en el dedo medio fueron consistentes con el examen físico que muestra debilidad en el músculo tríceps y pérdida del reflejo tríceps. La extensión del cuello característicamente produjo un mayor estrechamiento del conducto radicular nervioso que reproduce la sensación de entumecimiento en su mano. Se puede esperar que la eliminación del fragmento extruido en esta situación produzca un resultado de 95% bueno a excelente y, de hecho, SO regresó al ensayo 3 semanas después de la operación y continúa bailando profesionalmente dos años después (fig. 7).

PM también tuvo dolor incapacitante como resultado de la patología del disco, pero de un tipo diferente. Ella desarrolló dolor en el hombro, que inicialmente se interpretó erróneamente como una lesión en el manguito de los rotadores y, posteriormente, casi resultó en una artroscopia innecesaria del hombro. Para complicar las cosas, tuvo una lesión relacionada con el trabajo y se sometió a una evaluación de compensación de trabajadores que concluyó que debido al artrograma normal del hombro no era una trabajadora lesionada calificada. PM tiene dolor característico de una articulación espinal degenerativa (fig. 8, fig. 9)

Los síntomas no siguen un patrón de raíz específico porque la raíz no está severamente comprimida. Ciertas posiciones o actividades pueden producir irritación de la raíz, pero los síntomas son transitorios y, en un contexto de compensación, a menudo conducen a problemas con respecto a la credibilidad del paciente. El dolor se siente característicamente en el cuello y se refiere al trapecio y al borde medial de la escápula, al igual que el dolor lumbar se refiere a la articulación sacroilíaca. Puede producir dolor de cabeza intenso debido al espasmo de los músculos que se insertan en la base del cráneo. Con poca frecuencia produce entumecimiento en los dos dígitos cubitales de la extremidad superior, lo que puede confundirse con el síndrome del túnel cubital, y se debe a un espasmo de los músculos escalenos que comprimen el tronco inferior del plexo braquial. El dolor se agrava flexionando y girando el cuello, y generalmente se alivia con un collar o tracción cervical. La actividad aérea extenuante, la sesión prolongada o la conducción empeoran la condición, el descanso mejora los síntomas. Los síntomas del hombro eran obviamente un arenque rojo ya que la abducción y la rotación externa de la articulación del hombro no provocaban dolor. PM tuvo éxito en la discectomía y fusión anterior de Keystone y ha vuelto a la actividad normal ahora 1 año después de la operación, a pesar de que tenía un reclamo de compensación de trabajador en curso (fig. 10).

Siempre surgen dos preguntas comunes al analizar la fusión cervical. ¿Uno no podría haber sacado el disco sin hacer la fusión? La respuesta es intuitivamente obvia cuando se considera que el disco intervertebral forma parte de una articulación, y la extracción del cartílago de cualquier articulación conduce a una mayor degeneración de esa articulación. En la columna cervical, esto comúnmente conduce a un dolor de cuello más incapacitante. La cascada de un mayor estrechamiento del disco intervertebral, la formación de tejido cicatricial, el anclaje de la raíz, la formación de osteofitos, la hernia discal recurrente, el atrapamiento de la raíz por el estrechamiento del agujero y el movimiento doloroso de la articulación espinal interrumpida se pueden detener simplemente insertando el injerto Keystone. La respuesta es que la discectomía cervical anterior siempre debe hacerse con fusión.

La segunda pregunta que se hace comúnmente es si la fusión no ejerce una presión excesiva sobre los discos adyacentes y hace que se "desgasten". Esta es una pregunta algo más difícil de responder. La fusión de la columna cervical no produce una situación perfectamente fisiológica. Hay un endurecimiento de usualmente 1 o 2 segmentos espinales que se podría esperar que cada uno se mueva 5 grados en condiciones perfectamente normales. Teniendo en cuenta el hecho de que solo se fusionan discos muy anormales, y que estos discos en sí mismos no se mueven más de un grado o dos, y producen espasmos y rigidez por el dolor asociado, no es probable que cuando se fusionen, produzcan un exceso presión en los niveles adyacentes. Un estudio multicéntrico a largo plazo muestra que solo el 7% de los pacientes requirieron cirugía en un nivel adyacente un promedio de 10 años después del procedimiento. En cada caso hubo un nuevo trauma significativo responsable de la lesión. Si el disco adyacente se ve afectado, generalmente es el siguiente segmento superior. La fusión cervical no es perfecta. Los resultados son superiores a la discectomía realizada sin fusión. El beneficio del procedimiento en la mayoría de los casos supera el pequeño riesgo de posiblemente necesitar hacer algo en el futuro.

Referencias

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Lectura sugerida

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