Toracoscopia en el tratamiento de la escoliosis

Los avances en la toracoscopia han permitido corregir las curvas escolióticas torácicas utilizando técnicas mínimamente invasivas. La toracoscopia combina la ciencia de la endoscopia (cirugía asistida por video) con la toracotomía (acceso al tórax o columna torácica). Utilizando la toracoscopia, los cirujanos espinales altamente calificados han determinado que la entrada lateral (desde el lado) a través de la pared torácica proporciona acceso suficiente a la columna torácica para permitir la corrección de la curva escoliótica torácica.

La radiografía prequirúrgica muestra una curvatura de la escoliosis en la columna torácica del paciente.

Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico para la escoliosis torácica significaba un procedimiento abierto que dejaba al paciente con una gran cicatriz antiestética. En lugar de un procedimiento abierto (incisión grande), el cirujano de columna realiza pequeñas incisiones, ubicadas con precisión para permitir el acceso a la columna torácica. Pequeños instrumentos endoscópicos especialmente diseñados pasan a través de estas puertas de incisión y se maniobran durante la cirugía.

Esta es una noticia emocionante para los pacientes con curvatura escoliótica progresiva porque los procedimientos mínimamente invasivos ofrecen muchos beneficios para el paciente. Durante un procedimiento abierto, las incisiones cortan la piel, las capas de grasa y los músculos, que luego se retienen con pinzas o se retiran con instrumentos retráctiles. Los vasos sanguíneos están sellados para evitar la pérdida grave de sangre.

Muchos pacientes que se someten a un procedimiento toracoscópico encuentran:

1. Las cicatrices se reducen drásticamente porque las pequeñas incisiones simplemente se cubren con pequeños apósitos.
2. Se reduce la pérdida de sangre durante la cirugía.
3. Hay menos daño a los músculos y otros tejidos blandos.
4. Las hospitalizaciones suelen ser más cortas.
5. Los pacientes se recuperan más rápido.

Reducción de la curva de escoliosis

El cirujano de columna selecciona el (los) procedimiento (s) que proporcionarán el mayor beneficio al paciente. La reducción de la curva escoliótica generalmente implica la extracción de varios discos intervertebrales (discectomía), instrumentación espinal y fusión.

La instrumentación espinal y la fusión son procedimientos quirúrgicos utilizados para corregir la deformidad espinal y proporcionar estabilidad permanente a la columna vertebral. Estos procedimientos unen y solidifican el nivel donde un elemento espinal ha sido dañado o eliminado (p. Ej., Disco intervertebral). La instrumentación utiliza implantes diseñados médicamente, como varillas, alambres y tornillos. Estos dispositivos mantienen la columna en su lugar durante la fusión. Fusion es el proceso adhesivo que une elementos espinales óseos.

Planificación previa a la toracoscopia: preparación para la cirugía

Se revisa el historial del paciente y se realiza un examen físico. La pelvis y los hombros del paciente se observan por diferencias de altura y flexibilidad de rotación espinal. Se obtienen radiografías posterior / anterior (PA) y lateral junto con películas de flexión lateral. El grado de curvatura se mide y se marca utilizando una radiografía AP de longitud completa.

¿Qué sucede en la cirugía?

La anestesia general se administra a todos los pacientes. El anestesiólogo decide el tipo de anestesia en función de muchas variables, incluida la edad y el peso del paciente. El paciente se coloca en la mesa de operaciones con la curvatura hacia arriba (cóncava hacia abajo). Las caderas y los hombros están sujetos con cinta adhesiva para asegurar al paciente en la posición adecuada para la cirugía. La posición del paciente se verifica durante todo el procedimiento.

Un C-Arm es una unidad fluoroscópica móvil que proyecta una vista seleccionada de la columna vertebral en un monitor ubicado al pie de la mesa de operaciones. A medida que el C-Arm se mueve alrededor del paciente, el cirujano obtiene información importante para determinar los puntos de referencia espinales (guías), así como la rotación de la columna.

Los puntos de referencia (marcas en la piel del paciente) representan áreas específicas donde las incisiones crearán un portal. Un portal es una abertura a través de la cual se insertan pequeños instrumentos quirúrgicos especializados. Estos puntos de entrada (puntos de referencia) están marcados directamente sobre la piel del paciente.

Uso de brazo en C

Marcando la piel del paciente	Monumentos o portales

Marcando la piel del paciente

Se crean puntos de referencia o portales para una entrada precisa en el cofre. Una cámara endoscópica envía imágenes a dos monitores utilizados durante la cirugía. Cada monitor se coloca cerca de la cabeza del paciente, uno anterior y otro posterior. Esto permite que el cirujano y su asistente vean el procedimiento.

Procedimiento quirúrgico

Se realizan incisiones en el portal, se inserta una cámara endoscópica en el tórax y la cirugía comienza a medida que se manipulan pequeños instrumentos especializados a través de pequeños tubos huecos. Según el plan quirúrgico, se extraen varios discos intervertebrales y placas terminales adyacentes mediante un procedimiento denominado discectomía.

Configuración típica del monitor en quirófano

Discectomía : extracción del disco intervertebral: extracción de la placa terminal

Después de retirar los discos y placas finales necesarios, se examina el espacio vacío con un endoscopio y luego se empaqueta con injerto óseo cosechado de las costillas. El injerto óseo es necesario para la fusión. La discectomía es seguida por instrumentación espinal. El C-Arm es la guía anatómica del cirujano que ayuda con muchas mediciones asociadas con la colocación de tornillos y varillas.

Discectomía Extracción de disco intervertebral	Remoción de la placa terminal

Vista fluoroscópica del brazo en C de la inserción del tornillo vertebral

Después de que la barra se ha cortado a la longitud correcta y se ha fijado a los tornillos, la columna se comprime. Un dispositivo de cremallera y piñón se ajusta sobre dos cabezas de tornillo en la barra y se gira distribuyendo la fuerza de compresión de manera uniforme para corregir la alineación de la columna. Cuando se corrige la alineación vertebral, los tornillos se tapan para mantener la varilla en la posición correcta. Se retiran los instrumentos endoscópicos y la cámara y las pequeñas incisiones se cierran y se cubren con pequeños apósitos. Antes de transferir al paciente a la sala de recuperación, se toman A / P y radiografías laterales para registrar la instrumentación y la corrección de la curva.

Vista fluoroscópica del brazo en C de la inserción del tornillo vertebral

Recuperación de la cirugía de toracoscopia para la escoliosis

La corrección toracoscópica de la escoliosis torácica es un avance notable en la cirugía correctiva de columna. La mayoría de los pacientes se levantan de la cama caminando el día después de la cirugía y salen del hospital en pocos días. Aunque los pacientes pueden prepararse durante 3 meses, la recuperación es rápida, lo que permite a la mayoría de los pacientes regresar a muchas actividades regulares. Los niños a menudo regresan a la escuela dentro de 2 a 4 semanas. El progreso del paciente se controla durante intervalos de uno, tres, seis y 12 meses, que incluyen una evaluación de rayos X de la columna vertebral.

Comentario del barón S. Lonner, MD

El Dr. Picetti es uno de los innovadores del procedimiento de instrumentación toracoscópica para el tratamiento de la escoliosis. La técnica está bien ilustrada en este artículo. Para aquellos de nosotros que realizamos cirugía toracoscópica para deformidades de la columna vertebral, como la escoliosis y la cifosis, las ventajas de la técnica son significativas. Los estudios han demostrado menos disminución en la función pulmonar, menos dolor y hospitalización acortada en comparación con el enfoque abierto estándar. La instrumentación toracoscópica es una alternativa a la cirugía posterior para la escoliosis idiopática torácica en adolescentes. No todos los pacientes son candidatos para el procedimiento y no todos los cirujanos realizan cirugía toracoscópica. Su cirujano discutirá con usted si usted es un candidato adecuado y si son expertos en esta técnica.

Comentario de Edward C. Benzel, MD

El Dr. Picetti ha descrito claramente las estrategias y técnicas para el tratamiento toracoscópico de la escoliosis. Su tratado proporciona una excelente introducción al tema para el consumidor / paciente que está considerando dicho tratamiento.