Tribunal dictamina que la aseguradora gigante denegó ilegalmente atención a pacientes de salud mental y abuso de sustancias

En una victoria histórica para los pacientes de salud mental y abuso de sustancias, un tribunal federal dictaminó el martes que United Behavioral Health (UBH), una subsidiaria de UnitedHealth Group, usó pautas defectuosas y demasiado restrictivas al negar las reclamaciones de cobertura de trastornos de salud mental y uso de sustancias para decenas de miles de pacientes, muchos de ellos niños.

El juez Joseph Spero del Tribunal de Distrito de EE. UU. Para el Distrito Norte de California determinó que United Behavioral Health (UBH), la empresa de atención de salud conductual administrada más grande del país, desarrolló criterios para evaluar la necesidad médica de las reclamaciones para el tratamiento de salud mental y sustancias utilizar trastornos que no estaban en sintonía con los estándares de atención de la salud del comportamiento, a fin de mantener bajos los costos.

En Wit v. United Healthcare Insurance Company, 11 demandantes, en nombre de más de 50,000 pacientes cuyas reclamaciones fueron denegadas en base a criterios de revisión defectuosos, demandaron a UBH. Natasha Wit buscó cobertura para el tratamiento de una serie de afecciones crónicas, que incluyen depresión, ansiedad, comportamientos obsesivo-compulsivos, un trastorno alimentario severo y complicaciones médicas relacionadas.

UBH negó repetidamente el tratamiento utilizando sus criterios defectuosos. Al igual que otras familias que experimentaron tales negaciones, la familia Wit pagó casi $ 30,000 de su bolsillo por el tratamiento de Natasha, a pesar de tener cobertura de seguro médico.

Spero declaró: "En todos los niveles de atención que están en cuestión en este caso, hay un énfasis excesivo en abordar los síntomas agudos y estabilizar las crisis mientras se ignora el tratamiento eficaz de las afecciones subyacentes de los miembros".

El tribunal estaba particularmente preocupado por la falta de criterios de cobertura de UBH para niños y adolescentes, que se estima en miles en las clases certificadas.

"Durante demasiado tiempo, los pacientes y sus familias se han estirado hasta el punto de ruptura, tanto financiera como emocionalmente, mientras luchan con las aseguradoras por la cobertura de salud mental prometida por sus planes de salud", dijo Meiram Bendat de Psych-Appeal, Inc. y co-abogado de los demandantes que descubrieron los defectos de las pautas.

"Ahora un tribunal ha dictaminado que es ilegal negar la cobertura basándose en criterios de necesidad médica defectuosos".

En su decisión, la corte también sostuvo que UBH engañó a los reguladores acerca de que sus pautas eran consistentes con los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones (ASAM), que las aseguradoras deben usar en Connecticut, Illinois y Rhode Island.

Además, el tribunal determinó que UBH no aplicó los criterios de uso de sustancias exigidos por Texas durante al menos una parte del período de la clase.

Si bien la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones de Paul Wellstone y Pete Domenici de 2008 requiere paridad para los beneficios de salud mental y uso de sustancias, las aseguradoras pueden evaluar las reclamaciones por necesidad médica. Sin embargo, al utilizar criterios de necesidad médica defectuosos, las aseguradoras pueden eludir la paridad en favor de consideraciones financieras y evitar que los pacientes reciban el tipo y la cantidad de atención que realmente necesitan.

En su decisión, Spero concluyó que “el registro está repleto de evidencia de que las Directrices de UBH se consideraban una herramienta importante para cumplir con los objetivos de gestión de la utilización, 'mitigar' el impacto de la Ley de Paridad de 2008 y mantener bajo el 'benex' [gasto de beneficios] . "

Zuckerman Spaeder, junto con el co-abogado Psych-Appeal, argumentó con éxito que UBH violó sus obligaciones fiduciarias bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA).

Jason Cowart, socio de Zuckerman Spaeder, dijo: “United no está solo en este tipo de comportamiento: manipular los criterios de cobertura internos y / o patentados para aumentar las denegaciones de reclamaciones es una práctica generalizada en la industria. Nuestros casos demuestran que a pesar de que los términos escritos de un plan de salud pueden parecer adecuados y legales, muchas aseguradoras toman casi todas las decisiones de cobertura basadas en pautas internas. El fallo del tribunal revela la importancia de esas pautas. Con suerte, servirá como una advertencia para todas las aseguradoras de que sus pautas internas están sujetas a revisión judicial ".

Sin embargo, United Behavior Health dio a entender en una declaración enviada por correo electrónico a la agencia de noticias UPI que apelará.

“Esperamos poder demostrar en la próxima fase de este caso cómo nuestros miembros recibieron la atención adecuada. Seguimos comprometidos con brindarles a nuestros miembros acceso a la atención adecuada para el tratamiento de afecciones de salud mental y trastornos por uso de sustancias ”, escribió UBH a UPI.

Fuente: News wire services