Reemplazo de disco intervertebral
Estructura del disco intervertebral
La estructura del disco intervertebral normal incluye:
- Un núcleo, compuesto principalmente de proteoglicanos y colágeno tipo II con capacidad para absorber y distribuir carga,
- Un anillo exterior con una capa bien organizada de colágeno tipo I que sirve para estabilizar el segmento de movimiento.
La estructura y la función del disco pueden verse alteradas por procesos que incluyen envejecimiento fisiológico normal, factores mecánicos que incluyen trauma y estrés repetitivo, inestabilidad segmentaria de la columna vertebral y factores inflamatorios y bioquímicos.
Enfermedad degenerativa del disco
La inestabilidad estructural y la disfunción del disco son causas importantes y significativas del dolor lumbar, y pueden estar ampliamente abarcados por el término Enfermedad degenerativa del disco (DDD). La patología del disco tiene un papel importante en la causa del dolor lumbar. El tratamiento del dolor lumbar puede ser más efectivo si se puede restaurar la función del disco.
Dolor lumbar crónico
El dolor de espalda es la enfermedad más común del adulto en edad laboral, afecta a más de 4 millones de personas cada año en los Estados Unidos y pesa una carga económica en nuestro sistema de atención médica de hasta $ 100 mil millones.
Si bien la mayoría de los episodios agudos de lumbalgia son autolimitados y responden bien a las terapias no quirúrgicas, el tratamiento del dolor lumbar crónico sigue siendo un desafío difícil para el médico no operatorio y operatorio. El tratamiento quirúrgico del dolor lumbar crónico abarca técnicas que incluyen:
- Escisión de disco intervertebral (discectomía),
- Artrodesis (fusión) de la columna usando abordajes posterior, anterior o combinado,
- Procedimientos intradiscales que incluyen inyecciones (epidurales), exposición electrotérmica y estimuladores neurales implantables y dispensadores de medicamentos (bombas espinales).
Tratamiento Diversidad
La diversidad de enfoques y la variación observada en las estrategias de tratamiento para el dolor lumbar indica una ausencia de apoyo basado en la evidencia para cualquier método individual. Si bien la tasa de cirugías de espalda, incluida la fusión de la columna vertebral, aumentó en más del 600% entre 1979 y 1990, no existe ningún tratamiento quirúrgico que haya arrojado buenos resultados confiables y reproducibles en pacientes afectados por dolor lumbar crónico. El denominador común es que ninguna de las técnicas enumeradas anteriormente está dirigida hacia la restauración de la estructura y función normales del segmento de movimiento espinal afectado y del disco en el centro de ese segmento de movimiento.
Restauración de disco
Los enfoques para la restauración de la función de un disco degenerado o disfuncional incluyen técnicas de reconstrucción biológica y técnicas de reemplazo de disco artificial. La División de Trastornos Espinales de la Universidad de California en San Francisco está investigando la regeneración del disco intervertebral utilizando técnicas de biología celular y molecular, e investigando la artroplastia del disco intervertebral (creación de articulaciones artificiales) en un centro de ensayos clínicos.
El objetivo de este artículo es proporcionar los antecedentes que condujeron al apoyo de un ensayo clínico y la metodología de la investigación.
Fondo
El movimiento dentro del sistema musculoesquelético depende de las articulaciones funcionales. La disfunción articular puede ser una fuente importante de dolor (artralgia) y limitación funcional. La artrodesis o "unión de una articulación" fue introducida en el siglo XIX por el cirujano austríaco E. Albert (1841-1900).
El objetivo de la artrodesis (fusión) es eliminar el movimiento de un segmento o articulación, y así aliviar el dolor. Los resultados de la fusión incluyen tanto el fracaso para obtener una inmovilización efectiva (pseudoartrosis) como la inducción de patología en segmentos adyacentes. Por ejemplo, la fusión de la cadera para el tratamiento de la enfermedad degenerativa de las articulaciones se asocia con una alta tasa de patología secundaria de espalda baja y rodilla. La artroplastia articular total de cadera y rodilla ha sido reconocida como una de las intervenciones quirúrgicas más efectivas del siglo XX debido a la eficacia del procedimiento para aliviar el dolor de un segmento afectado, al tiempo que evita segmentos o estructuras adyacentes del estrés o las cargas patológicas.
La fusión de la columna vertebral fue introducida en 1911 por F. Albee para el tratamiento de la infección y por R. Hibbs para el tratamiento de la deformidad. La fusión de la columna lumbar ha aumentado a la tasa más alta de cualquier procedimiento de columna en los últimos 10 años. Sin embargo, las indicaciones, técnicas y resultados siguen siendo controvertidos y poco claros. El reemplazo de disco intervertebral es una alternativa atractiva a la fusión de la columna con ventajas teóricas que incluyen la restauración de la movilidad segmentaria, la eliminación del dolor y la preservación de fuerzas biomecánicas anormales en segmentos adyacentes.
Los dispositivos protésicos de reemplazo del disco intervertebral pueden dividirse ampliamente en dispositivos que reemplazan solo el núcleo, dejando intactos el anillo y las porciones cartilaginosas de la placa terminal, y dispositivos que reemplazan todo el disco intervertebral. Actualmente hay varios dispositivos que están bajo investigación clínica en los Estados Unidos, como PRODISC® (Spine Solutions, Nueva York, NY, EE. UU.).
PRODISC® (Spine Solutions, Nueva York, NY, EE. UU.)
CHARITÉ? Disco Artificial (DePuy Spine, Inc.)
Fotografía cortesía de DePuy Spine, Inc.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el CHARITÉ? Disco artificial (DePuy Spine, Inc. de Raynham, MA) para usar en el tratamiento del dolor asociado con la enfermedad degenerativa del disco. El dispositivo fue aprobado para su uso en un nivel en la columna lumbar (de L4-S1) para pacientes que no han tenido alivio del dolor lumbar después de al menos seis meses de tratamiento no quirúrgico.
Ambos dispositivos tienen un diseño compuesto con una placa terminal de aleación de cromo cobalto y un núcleo de polietileno de peso molecular ultra alto. Ambos dispositivos se han utilizado en Europa durante más de 10 años, con resultados similares en evaluaciones retrospectivas. En una revisión de pacientes un mínimo de cinco años después de la implantación del reemplazo de disco SB Charité, el Dr. Bradford informó buenos o mejores resultados en el 68% de los pacientes. Del mismo modo, una revisión del trabajo de los Dres. Marnay y Villette usando PRODISC® en 64 pacientes con un mínimo de siete años de seguimiento demostraron una mejora significativa del dolor de espalda y dolor de piernas (p
Ensayos clínicos actuales
La eficacia del reemplazo de disco intervertebral no se ha demostrado en un estudio prospectivo aleatorizado. En los Estados Unidos, varios centros de cirugía de columna están participando en evaluaciones de dispositivos de investigación (IDE) con PRODISC® o SB Charité III Dynamic Disc Spacer. En el estudio PRODISC®, los pacientes en investigación serán comparados con los pacientes que se someten a una fusión combinada intersomática y posterolateral. En el estudio SB Charité III Dynamic Disc Spacer, los pacientes en investigación serán comparados con los pacientes sometidos a fusiones intercorporales con un dispositivo BAK. Ambos estudios están diseñados con herramientas estandarizadas de evaluación de resultados para una evaluación confiable del cambio en el dolor, la función y el bienestar después de la cirugía.
Indicaciones para el reemplazo del disco
El reemplazo de disco intervertebral puede estar indicado para pacientes con enfermedad degenerativa del disco en uno o dos niveles de la columna vertebral. Los pacientes pueden ser candidatos para uno o ambos Ensayos de investigación sobre reemplazo de disco intervertebral en los Estados Unidos si tienen las siguientes condiciones:
1) Enfermedad degenerativa del disco en uno o dos niveles vertebrales adyacentes entre L3 y S1
2) Edad entre 18 y 60
3) Falló al menos 6 meses de terapia conservadora
Conclusión
El reemplazo de disco intervertebral es una técnica quirúrgica para el tratamiento del dolor lumbar relacionado con la enfermedad degenerativa del disco. Las ventajas teóricas del reemplazo de disco intervertebral sobre la fusión de la columna vertebral incluyen la preservación o restauración del movimiento segmentario en la columna vertebral, la restauración de la arquitectura intervertebral y la altura foraminal, la preservación de segmentos adyacentes de tensiones anormales y la restauración de la biomecánica normal a través de la columna lumbar.
La experiencia inicial con dispositivos compuestos en Europa sugiere seguridad y eficacia de estos dispositivos. El estudio prospectivo aleatorizado en comparación con la fusión ofrecerá una base de evidencia para el papel del reemplazo de disco en el tratamiento actual y futuro de la enfermedad degenerativa del disco.
Ver fuentesReferencias
Walsh AL, y col. Factores de crecimiento en discos intervertebrales degenerados. Sociedad de Investigación Ortopédica, San Francisco, CA 2001.
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David TH. Prótesis de disco lumbar: un estudio de 85 pacientes revisados después de un período mínimo de seguimiento de cinco años. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (n. 4-5)
