¿El NIMH retiró el soporte para el DSM-5? No
Algunos escritores leyeron mucho más en esa declaración de lo que realmente estaba allí. Science 2.0, un sitio web que afirma albergar a "Los mejores científicos del mundo, los lectores más inteligentes de Internet", tenía este titular, "El NIMH ofrece un tiro mortal al DSM-5". Psychology Today hizo la afirmación, "El NIMH retira el apoyo para el DSM-5". (El DSM-5 es la nueva edición del manual de referencia utilizado para tratar los trastornos mentales en los EE. UU.)
Entonces, ¿algo de esto es cierto? En una palabra, no. Este es el "periodismo" científico en su peor momento.
Criterios de dominio de investigación del NIMH
Durante los últimos 18 meses, el NIMH ha estado trabajando en un sistema de categorización diferente para clasificar los trastornos mentales, para ayudar a promover sus esfuerzos de investigación (el NIMH es principalmente una organización impulsada por la investigación). Se llama proyecto Research Domain Criteria:
El NIMH ha lanzado el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) para transformar el diagnóstico incorporando genética, imágenes, ciencia cognitiva y otros niveles de información para sentar las bases de un nuevo sistema de clasificación.
El sistema de clasificación propuesto funciona bajo estos supuestos:
- Un enfoque de diagnóstico basado tanto en la biología como en los síntomas no debe estar limitado por las categorías actuales del DSM,
- Los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales que implican dominios específicos de cognición, emoción o comportamiento.
- Cada nivel de análisis debe entenderse a través de una dimensión de función,
- El mapeo de los aspectos cognitivos, de circuitos y genéticos de los trastornos mentales producirá nuevos y mejores objetivos para el tratamiento.
En resumen, el NIMH está tratando de encontrar un nuevo sistema de categorización que tenga en cuenta más aspectos de la biología, la genética, los circuitos cerebrales y la neuroquímica que hemos descubierto en las últimas tres décadas. La investigación se está volviendo cada vez más relevante para comprender los trastornos mentales. .
¿Reemplaza al DSM-5?
¿Reemplazará esto al DSM-5? No, porque, como señala el Dr. Insel, "Este es un proyecto de una década que recién está comenzando". Si el esfuerzo del NIMH alguna vez reemplaza al DSM, pasará mucho tiempo a partir de ahora.
De alguna manera, sin embargo, Science 2.0 y Psychology Today creen que esta carta sugiere que el NIMH ha "retirado" el apoyo al DSM-5, o ha dado un "tiro mortal" (¡sea lo que sea!). ¿Son este tipo de caracterizaciones precisas o, de hecho, útiles?
Nos comunicamos con Bruce Cuthbert, Ph. D., director de la División de Investigación Traslacional de Adultos del Instituto Nacional de Salud Mental para obtener una aclaración.
“Como ocurre con la mayoría de los cambios en la ciencia, los cambios en las prioridades de investigación requieren una transición”, dijo el Dr. Cuthbert.
“Debido a que casi todos los investigadores clínicos de hoy crecieron con el sistema DSM tanto en la clínica como en la investigación, tomará algún tiempo“ sentir ”las relaciones entre los trastornos del DSM y varios tipos de fenómenos RDoC (ambos en términos de los tipos de síntomas y la gravedad general), aprenda a redactar solicitudes de subvención con los nuevos criterios y desarrolle nuevos criterios de revisión. Entonces, habrá un período de tiempo mientras se resuelven estos cruces peatonales.
“También debo señalar que estos comentarios reflejan [solo] nuestras carteras de investigación traslacional.
“Nuestra División de Investigación de Servicios e Intervención apoya principalmente la investigación realizada en entornos clínicos que es relevante para la práctica clínica actual y la prestación de servicios. Por lo tanto, […] las subvenciones en estas áreas continuarán siendo principalmente financiadas con categorías de DSM durante algún tiempo ".
Eso está muy lejos de que todo el NIMH retire el soporte para el DSM-5. El NIMH simplemente está diciendo (en mi opinión): "Mire, no estamos contentos con la validez del DSM y su falta de apoyo para los marcadores biomédicos de los trastornos mentales. Estamos trabajando en un esquema diferente, especialmente dirigido a investigadores. Puede que algún día tenga mayor relevancia, esa es nuestra esperanza y visión ".
¿Por qué un nuevo sistema de diagnóstico?
Pero, de nuevo, los investigadores en enfermedades mentales también han sido biomarcadores prometedores durante al menos dos décadas, con pocos avances notables que mostrar en sus esfuerzos.1
¿Por qué se necesita un nuevo sistema de diagnóstico?
“Para los trastornos psiquiátricos, no podemos utilizar con eficacia gran parte del conocimiento que hemos adquirido sobre el cerebro y el comportamiento durante los últimos 30 años debido a nuestro sistema de diagnóstico basado en síntomas. En otras palabras, las categorías definidas por los síntomas simplemente no se corresponden con todo el conocimiento que hemos adquirido sobre los circuitos cerebrales, la genética y el comportamiento ”, respondió el Dr. Cuthbert.
“Sabemos que muchos mecanismos diferentes están involucrados en cualquier trastorno del DSM (heterogeneidad), mientras que cualquier mecanismo (miedo, memoria de trabajo, regulación emocional) está típicamente involucrado con muchos trastornos diferentes. [Esta] heterogeneidad frustra los intentos de desarrollar nuevos tratamientos ".
De hecho, como escribió John Horgan en Scientific American,
Irónicamente, algunas compañías farmacéuticas que se han enriquecido vendiendo medicamentos psiquiátricos ahora están recortando nuevas investigaciones sobre enfermedades mentales. El "retiro" de las compañías farmacéuticas de la psiquiatría, escribió Steven Hyman, psiquiatra y neurocientífico de Harvard y ex director del NIMH, el mes pasado, "refleja una visión ampliamente compartida de que la ciencia subyacente sigue siendo inmadura y que el desarrollo terapéutico en psiquiatría es simplemente demasiado difícil y demasiado arriesgado ".
Las compañías farmacéuticas dicen que, en promedio, un medicamento psiquiátrico comercializado es eficaz en aproximadamente la mitad de los pacientes que lo toman. El Dr. Cuthbert del NIMH sugiere que, "una de las razones de esta baja tasa de respuesta es la agrupación artificial de síndromes heterogéneos con diferentes mecanismos fisiopatológicos en un solo trastorno".
Por lo tanto, la reagrupación del NIMH parece ser tanto un esfuerzo por estimular el desarrollo de nuevos fármacos como un esfuerzo por repensar el sistema de clasificación de los trastornos mentales. Lo cual es un poco extraño, si lo piensas, ya que hay una base de investigación rica que muestra que los tratamientos sin medicamentos, como la psicoterapia, funcionan igual de bien (si no mejor) para el tratamiento de muchos trastornos mentales.
Si estas fueran enfermedades médicas puras con biomarcadores claros y fácilmente definidos, ese no debería ser el caso. Después de todo, el pensamiento positivo no puede curar el cáncer.2
“Por lo tanto, los trastornos mentales son un área en la que debemos trascender el sistema actual basado en síntomas si queremos avanzar”, concluye el Dr. Cuthbert. “Entre otras cosas, si tiene que esperar hasta que se presente un conjunto completo de síntomas antes de poder definir un trastorno (y no hay datos cuantificables con respecto a los estados de riesgo, como los hay para, digamos, la presión arterial), entonces la prevención es - por definición - imposible ".
Esto es simplemente falso, en mi opinión. Existe una base de investigación sólida y en crecimiento que ya demuestra que podemos detectar enfermedades mentales a través de una serie de medidas de detección temprana y síntomas e implementar medidas de prevención. Otros estudios demuestran correlaciones significativas con ciertas características, signos que también se pueden utilizar para implementar una prevención eficaz.
“El proceso de investigación implicará necesariamente una ciencia compleja para comprender cómo podemos relacionar más medidas basadas en la neurociencia con síntomas y resultados clínicos más específicos y definidos cuantitativamente”, dice el Dr. Cuthbert del NIMH. “Esto no significa necesariamente, sin embargo, que los sistemas de diagnóstico del futuro necesitarán una batería tan compleja. Al igual que con los biomarcadores en otras áreas de la medicina, una fase posterior será encontrar evaluaciones que se puedan obtener de manera factible en entornos clínicos (aunque es poco probable que esto signifique, como es el caso ahora, que todos los trastornos pueden diagnosticarse simplemente sentado en el consultorio de un médico. oficina)."
¿Todo se trata del dinero?
Horgan sugiere, quizás, algunos motivos ocultos para la declaración del NIMH:
El director del NIMH, Insel, no lo menciona, pero apuesto a que su decisión de DSM está relacionada con la gran nueva Iniciativa Cerebral, a la que Obama prometió 100 millones de dólares el próximo año. Insel, sospecho, espera formar una alianza con la neurociencia, que ahora parece tener más influencia política que la psiquiatría. Pero como señalé en publicaciones aquí y aquí sobre Brain Initiative, la neurociencia aún carece de un paradigma general; se parece a la genética antes del descubrimiento de la doble hélice.
No soy tan escéptico como Horgan, pero creo que el momento de la carta del Dr. Insel es un poco curioso: justo antes del lanzamiento del DSM-5 y justo después del compromiso público de 100 millones de dólares para la investigación del cerebro.
Lo que está claro es que el NIMH es no retirando el soporte para el uso del DSM-5 en el corto plazo. Es el manual de referencia que todos los investigadores y médicos utilizan hoy en día para hablar el mismo idioma de las enfermedades mentales. Sin el mismo marco de referencia, la investigación y el tratamiento serían imposibles.
Otras lecturas
Scientific American: ¡Psiquiatría en crisis! El director de salud mental rechaza la "Biblia" psiquiátrica y la reemplaza por ... nada
Artículo de Science 2.0: NIMH ofrece un golpe mortal al DSM-5
Notas al pie:
- David Kupfer, quien preside el Grupo de Trabajo DSM-5, dijo a Pharmalot: “La promesa de la ciencia de los trastornos mentales es grandiosa. En el futuro, esperamos poder identificar los trastornos mediante marcadores biológicos y genéticos que proporcionen diagnósticos precisos y precisos que puedan entregarse con total fiabilidad y validez. Sin embargo, esta promesa, que hemos anticipado desde la década de 1970, sigue siendo decepcionantemente distante. Les hemos dicho a los pacientes durante varias décadas que estamos esperando biomarcadores. Todavía estamos esperando ". [↩]
- Aunque, para ser justos, el pensamiento positivo definitivamente puede ayudar en su tratamiento general. [↩]
