ECT: El cambio eléctrico de personalidad

Patrice era la miseria encarnada. A diferencia de algunos de mis pacientes deprimidos, que vivieron la proverbial vida de silenciosa desesperación, Patrice no ocultó su sufrimiento. Ella lloró. Ella gimió. Ella obsequió nuestra clínica sin cita previa con una especie de lamento bíblico que, comprensiblemente, atrajo la atención del director de nuestra clínica. Un día me llevó a un lado y me dijo, lo más gentilmente posible: "Realmente necesitas hacer algo con esa dama". Tenía razón, por supuesto, y hasta ahora había hecho poco para ayudar a Patrice, a pesar de los meses de tratamiento.

Aparte de ser pobre y lidiar con algunas limitaciones físicas, Patrice no tenía una causa discernible para su depresión crónica. Su matrimonio fue bueno, y a pesar de su estrechez
Circunstancias, Patrice vivía en un hogar modesto pero confortable. A diferencia de muchos pacientes deprimidos, la propia Patrice no tenía una "narrativa", ningún relato interiorizado de cómo llegó a estar deprimida. Su trastorno del estado de ánimo era un misterio tanto para ella como para mí, el tipo de enfermedad que, en la década de 1960, se habría llamado "depresión endógena", surgiendo, de manera bastante misteriosa, desde adentro.

Patrice tenía los síntomas habituales de depresión mayor (falta de energía, falta de concentración, incapacidad para experimentar placer, pensamientos suicidas, etc.), pero había otra capa en su patología. Tenía libros de texto de calidad descritos como "importunadores" y que la mayoría de la gente llamaría "pegajosos" y "exigentes". Cuando escuché las quejas de Patrice, fue como si alguien que se arrastraba lastimeramente por el suelo tirara de mi pantalón. Cuando examiné mi reacción emocional hacia Patrice, pude ver que, en cierto nivel, su "necesidad" me enfureció, tal vez porque me dejó sintiéndome impotente. Esto, en general, no es un sentimiento que aquellos en el campo médico manejen bien.

Patrice había estado en varios de los regímenes antidepresivos más robustos que conocía, con poco éxito. Se sentía demasiado incómoda para sentarse en una terapia "exploratoria" o de orientación psicoanalítica, así que utilicé un enfoque de apoyo. Contrariamente a la creencia popular, la "psicoterapia de apoyo" no consiste en palmear al paciente en el hombro y decir: "¡Ahí, ahí!" más bien, tiene como objetivo fortalecer los mecanismos de afrontamiento más maduros del paciente y ayudarlo a adquirir nuevas habilidades para la resolución de problemas.

Pero después de muchos meses, Patrice no estaba mejor. Comencé a concluir que, debajo de su depresión, Patrice sufría de un trastorno de personalidad, lo que los libros de texto describen como "un patrón de conducta desadaptativa de por vida". De hecho, Patrice encajaba muy bien en lo que una vez se denominó "trastorno de personalidad pasivo-dependiente" y lo que más tarde se convirtió en "trastorno de personalidad dependiente" en la clasificación actual del DSM-IV. Se describe que las personas con DPD tienen una necesidad prolongada de ser "atendidas"; Comportamiento de "apego"; miedo a ser abandonado y dificultad para tomar decisiones cotidianas sin una seguridad excesiva de los demás. Patrice encajaba bien. Y, sin embargo, aparentemente había funcionado adecuadamente en su vida, matrimonio y carrera, hasta unos diez años antes de que la viera, cuando inexplicablemente su estado de ánimo comenzó a decaer.

Un día, recibí una llamada de la sala de emergencias. Patrice había ingresado después de una “sobredosis moderada” de los medicamentos que le había recetado. Después de hablar con el servicio de hospitalización, que rápidamente accedió a admitirla, me sentí hundido en las aguas de la culpa, la ira y la negación. En lugar de admitirme a mí misma lo mucho que había fallado mi tratamiento, sentí que Patrice me había fallado, al "actuar" de esta manera "pasivo-agresiva". Después de discutir el voluminoso historial de tratamiento de mi paciente con el director de la unidad de hospitalización, me sorprendió escucharla decir: "Tal vez sea hora de la electricidad". Esto, por supuesto, fue una "charla de taller" para la terapia electroconvulsiva o TEC, uno de los tratamientos más controvertidos en psiquiatría y el material de innumerables mitos y malentendidos. "La han probado en todo", señaló el director de la unidad, "y creo que le debemos nuestro mejor trato".

De hecho, no hay duda de que la TEC es el tratamiento más eficaz disponible para la depresión mayor grave e intratable. Las tasas de remisión con la TEC están en el rango del 60-90%, mucho más altas que las tasas con el tratamiento antidepresivo inicial, que rondan el 25%. También se sabe que la TEC reduce la ideación suicida durante el curso del tratamiento. Sin embargo, esta valiosa intervención se utiliza a menudo como "último recurso", incluso por psiquiatras experimentados, a menudo como resultado de conceptos erróneos por parte del médico, el paciente o ambos.

Recientemente escuché una charla de la Sra. Kitty Dukakis, cuyo propio tratamiento con TEC claramente salvó vidas, en la que imploró a la audiencia de psiquiatras que usaran TEC antes en el tratamiento. Contrariamente al mito fomentado por la película de Ken Kesey, "Alguien voló sobre el nido del cuco", en la que el personaje de Jack Nicholson, McMurphy, recibe ECT punitiva sin un relajante muscular, los métodos de ECT modernos no causan convulsiones. La ECT tampoco causa daño detectable al tejido cerebral, según varias medidas biológicas. (Muchos espectadores de "Cuckoo's Nest" parecen confundir la TEC con la lobotomía, lo cual no es ninguna sorpresa, ¡ya que McMurphy se ve obligada más tarde a someterse a este bárbaro procedimiento neuroquirúrgico!). De hecho, alguna evidencia preliminar sugiere que la TEC en realidad aumenta ciertos "factores de crecimiento nervioso" que mejoran las conexiones entre las células cerebrales. Los efectos beneficiosos del tratamiento con TEC pueden durar muchos meses, pero algunos pacientes requieren tratamientos de "mantenimiento" ocasionales, una vez al mes aproximadamente, para permanecer en remisión.

La mayor preocupación, la pérdida de memoria, suele ser leve, transitoria y circunscrita, utilizando las últimas modificaciones técnicas de la técnica de TEC. Los datos recientes sugieren que los efectos de la TEC sobre la memoria son comparables a los asociados con la farmacoterapia a largo plazo. Si bien un pequeño porcentaje de pacientes puede informar problemas de memoria importantes y duraderos después de la TEC *, la gran mayoría no lo hace cuando se utilizan los métodos de TEC más avanzados y "conservadores". La mayoría de los estudios encuentran que, seis meses después de un ciclo de TEC, las pruebas neuropsicológicas no revelan ningún deterioro mental sustancial en pacientes cuya depresión está en remisión. Además, los riesgos cognitivos deben sopesarse frente al enorme grado de sufrimiento, incapacidad y mortalidad, es decir, al menos una tasa de suicidio del 4%, asociados con el trastorno depresivo mayor severo. No obstante, los candidatos a ECT deben recibir información detallada de “riesgo-beneficio” como parte del proceso de consentimiento informado, y la consulta con los miembros de la familia suele ser una parte importante de ese proceso. No hace falta decir —¡pero lo diré! - que nadie debe ser obligado a aceptar la TEC o someterse al procedimiento sin haber proporcionado su consentimiento informado.

Para mi sorpresa, Patrice accedió al ECT y yo estuve totalmente de acuerdo. Cuando la vi un mes después, como paciente ambulatorio, se había sometido a un curso de rutina de TEC unilateral, en el que el estímulo eléctrico se administraba en el lado "no dominante" de su cerebro. Se sabe que este método minimiza los efectos secundarios cognitivos, siendo todos los demás factores iguales. Me impresionó, pero no me sorprendió del todo, que la depresión de Patrice hubiera caído sobre sus talones; estaba claramente en remisión. Su estado de ánimo, energía y entusiasmo por la vida habían regresado. No se quejó de ningún problema significativo de memoria. Lo que encontré absolutamente asombroso fue el profundo cambio de personalidad de Patrice: parecía, en todos los sentidos, una "mujer nueva".

El comportamiento lastimero y necesitado que había atribuido a un trastorno de personalidad se había transformado por completo. La mujer radiante que ahora estaba sentada frente a mí tenía el rostro seguro, radiante y asertivo de su juventud. Patrice comenzó a hablar de planes, proyectos y placeres postergados durante mucho tiempo, sin una pizca de dependencia o necesidad.

La "verdadera Patrice" había emergido, como una mariposa, del capullo de una depresión mal tratada. Y había aprendido dos lecciones valiosas: primero, los pacientes no fallan en los tratamientos; los tratamientos fallan a los pacientes. Y segundo: lo que parece estar grabado en la dura piedra de la personalidad a veces es simplemente rayado en la arena movediza de una enfermedad tratable.

Nota: "Patrice" no es el nombre real del paciente.

Fuentes para lectura adicional:

Una descripción general de la terapia electroconvulsiva (TEC) - Psych Central

Terapia electroconvulsiva (TEC) - Mayo Clinic

Terapia electroconvulsiva (TEC) - McLean Hospital

Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM et al: Un ensayo controlado aleatorizado que compara los efectos de la terapia electroconvulsiva de continuación frente a la farmacoterapia de continuación: resultados del estudio Consortium for Research in ECT (CORE). Psiquiatría de J Clin. Febrero de 2010; 71 (2): 185-93.

Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al: La terapia electroconvulsiva (ECT) aumenta el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en suero en pacientes deprimidos resistentes a los medicamentos. Eur Neuropsychopharmacol. Diciembre de 2006; 16 (8): 620-4.

Choque: El poder curativo de la terapia electroconvulsiva, por Kitty Dukakis y Larry Tye; Nueva York, Avery, 2006.

* Para conocer la perspectiva personal de un paciente sobre su pérdida de memoria asociada con la TEC, consulte:

Donahue AB: Terapia electroconvulsiva y pérdida de memoria: un viaje personal. J ECT. Junio ​​de 2000; 16 (2): 133-43. [El PDF está disponible en línea. Esta paciente informó problemas sustanciales y duraderos con su memoria, pero dice que probablemente le debe la vida a su tratamiento con TEC (RP)

Reconocimiento: Deseo agradecer a Sandy Naiman de Psychcentral por su lectura cuidadosa de este artículo; sin embargo, las opiniones expresadas aquí son únicamente mías.