Una introducción a la cirugía mínimamente invasiva
¿Qué es la cirugía de columna mínimamente invasiva?
En esencia, la cirugía de columna mínimamente invasiva es la realización de cirugía a través de incisiones pequeñas, generalmente con la ayuda de visualización endoscópica (es decir, dispositivos muy pequeños o cámaras diseñadas para ver partes internas del cuerpo).
¿Por qué se necesita una cirugía de columna mínimamente invasiva?
La cirugía de columna mínimamente invasiva se ha desarrollado a partir del deseo de tratar eficazmente los trastornos de los discos espinales con una lesión mínima relacionada con el músculo y con una recuperación rápida.
Tradicionalmente, los abordajes quirúrgicos de la columna han requerido un tiempo de recuperación prolongado. Por ejemplo, en la década de 1990, el procedimiento de vanguardia para la fusión de la columna lumbosacra fue la fusión posterolateral instrumentada. Para realizar este procedimiento, los músculos de la espalda se alejan de sus uniones espinales, lo que le permite al cirujano colocar varillas, tornillos e injerto óseo.
Primero, este enfoque quirúrgico (es decir, disección de los músculos) produce la mayoría del dolor perioperatorio y retrasa el retorno a la actividad completa. El grado del dolor perioperatorio requiere el uso de analgésicos significativos con sus efectos secundarios inherentes. Además, el grado de retraso del dolor perioperatorio vuelve a las actividades diarias normales y al trabajo no físico.
En segundo lugar, la disección de los músculos paraespinales de sus puntos anatómicos normales de unión produce una cicatrización por cicatrización de estos músculos. Las diversas capas de la cicatriz muscular individual entre sí pierden su función independiente.
Además, se ha encontrado que este tipo de disección da como resultado la pérdida de inervación (es decir, el suministro de estimulación nerviosa) de los músculos con posterior desgaste. Se produce una debilidad permanente de los músculos de la espalda. Esta debilidad en sí misma puede ser sintomática (como un dolor de tipo fatiga en la espalda) y / o limitar la función del paciente, particularmente en aquellos que realizan trabajo físico. Estos efectos secundarios del abordaje posterior a la columna lumbar se han denominado enfermedad de fusión.
Claramente, con una lesión muscular tan significativa asociada con los abordajes quirúrgicos de la columna, existía la necesidad de desarrollar técnicas quirúrgicas menos invasivas. Se previó que las técnicas mínimamente invasivas ofrecerían varias ventajas, entre ellas: - Complicaciones quirúrgicas reducidas - Pérdida de sangre quirúrgica reducida - Uso reducido de analgésicos narcóticos postoperatorios - Evitar la enfermedad de fusión - Duración reducida de la estancia hospitalaria - Mayor velocidad de retorno funcional a las actividades diarias El surgimiento de técnicas mínimamente invasivas Con el advenimiento de la cirugía general laparoscópica en la década de 1980, otras especialidades quirúrgicas comenzaron a buscar aplicaciones de la tecnología de visualización. Se hizo evidente que secciones de la columna vertebral, como las regiones torácica (pecho) y lumbar (espalda baja) podrían exponerse utilizando tecnología mínimamente invasiva.
Desarrollo de abordajes laparoscópicos de la columna lumbar
Durante la década de 1980, se desarrolló la tecnología laparoscópica que permitió la exposición de la columna lumbar. Aunque fue posible la visualización, inicialmente no había un método de fijación del segmento de movimiento lumbar que pudiera introducirse mediante tubos laparoscópicos, y que pudiera proporcionar una estabilidad comparable a la fijación posterior. Sin la capacidad de instrumentar la columna laparoscópicamente, la nueva tecnología tenía aplicaciones muy limitadas.
Sin embargo, se estaba desarrollando aproximadamente al mismo tiempo una clase de dispositivos de fijación intercorporal, es decir, pequeños implantes (generalmente cilíndricos) que se atornillan en el espacio discal y fusionan la vértebra.
Cuando se prueban biomecánicamente, estos espaciadores entre cuerpos realmente igualan o exceden la rigidez a la flexión / extensión producida por los métodos tradicionales de estabilización de la columna vertebral. Es la estabilidad que brindan los dispositivos de fijación intercorporal lo que promueve la fusión y clínicamente produce una resolución rápida de los síntomas de dolor de espalda del paciente. Inicialmente, los dispositivos de fijación intersomática eran cilíndricos y estaban compuestos de aleación de titanio. Posteriormente, se han desarrollado jaulas de aleación de titanio de diseño cónico y jaulas cilíndricas formadas a partir de hueso de banco de huesos. Estos dispositivos se embalan con hueso extraído del hueso pélvico del paciente y se atornillan en el espacio discal. El hueso de los cuerpos vertebrales crecerá a través de las jaulas, incorporando el injerto óseo contenido y fusionando las vértebras adyacentes entre sí. La combinación de la tecnología laparoscópica y el advenimiento de los dispositivos de fijación intercorporal proporcionaron el avance necesario para que los cirujanos puedan instrumentar la columna lumbar por vía laparoscópica.
La primera fusión laparoscópica intercorporal anterior de la columna lumbar se realizó a fines de 1993. El ensayo clínico inicial de la técnica involucró el dispositivo BAK. Como uno de los investigadores clínicos iniciales de esta serie, hemos encontrado una reducción tremenda en la morbilidad perioperatoria en comparación con los procedimientos de fusión posterolateral instrumentados. La hospitalización promedio por fusión espinal es de 4-5 días para un procedimiento posterior instrumentado, de 2-3 días para fusiones anteriores abiertas, mientras que un procedimiento combinado anterior / posterior promedia aproximadamente 6-7 días. Al comparar los resultados laparoscópicos iniciales del autor con los resultados del ensayo clínico BAK del enfoque retroperitoneal anterior abierto, los beneficios se demuestran claramente. (Ver tabla 1.)
Tabla 1: Comparación de la fusión intersomática laparoscópica y abierta anterior con fijación interna BAK (Heim, Altimari):
| Duración de la hospitalización (días) | Laparoscópica | Abierto |
| Duración de la hospitalización (días) | ||
| 1 nivel | 1, 37 | 3.98 |
| 2 niveles | 1, 5 | 4.90 |
| Pérdida de sangre (cc) | ||
| 1 nivel | 96 | 224 |
| 2 niveles | 150 | 407 |
| Duración de la cirugía (minutos) | ||
| 1 nivel | 159 | 149 |
| 2 niveles | 240 | 216 |
Clínicamente, la reducción dramática en la hospitalización ha servido como el beneficio inicial en la reducción de la morbilidad perioperatoria del abordaje posterior a la columna vertebral. También se ha encontrado lo siguiente: - Reducción significativa en el uso de analgésicos narcóticos postoperatorios - Retorno funcional significativamente más rápido a las actividades diarias normales - Rehabilitación más exitosa en aquellos pacientes que realizan trabajo físico
Además de evitar el fenómeno de la enfermedad de fusión, la inserción de jaulas intersomáticas en un espacio discal enfermo da como resultado la restauración de la altura reducida del disco. Esto tiene un efecto muy beneficioso al agrandar el neuroforamen estrecho (el espacio para la raíz nerviosa), aliviando en cierto grado la posible compresión de la raíz nerviosa. Este efecto ha sido estudiado por el Dr. Chen et al, quienes encontraron que existe una correlación directa de la restauración del volumen foraminal con el aumento de la altura del disco posterior.
En resumen, la experiencia clínica inicial de los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos de la columna lumbar parece ofrecer beneficios medibles sobre el abordaje espinal posterior estándar cuando se aplica al paciente apropiado. La Tabla 2 enumera las ventajas y desventajas generales de la fusión laparoscópica intercorporal anterior de la columna lumbar.
Tabla 2: Fusión intersomática anterior laparoscópica de la columna lumbar
Ventajas
- Reducción de la morbilidad perioperatoria.
- Evitar la enfermedad de fusión.
- Restauración de la altura del disco / vol. Foraminal. Curva de aprendizaje de técnica inicial
- La biomecánica y la fisiología ósea favorecen la fusión anterior.
- Estabilización segmentaria ofrecida por dispositivos intercorporales.
Desventajas
- Incapacidad para descomprimir directamente el canal espinal
- Variabilidad en la anatomía de los grandes vasos.
- Curva de aprendizaje de técnica inicial
Desarrollo de aproximaciones toracoscópicas a la columna vertebral
A principios de la década de 1990, con la evolución de la cirugía general laparoscópica y la cirugía laparoscópica de la columna lumbar, se desarrolló un enfoque mínimamente invasivo de la patología torácica. Los cirujanos de tórax habían iniciado una técnica de disección toracoscópica y visualización de la cavidad torácica. Esto fue útil para el diagnóstico, en particular para la biopsia. Se hizo evidente que la exposición de la cavidad torácica a través de un endoscopio también permitía la visualización de la columna vertebral.
Los abordajes quirúrgicos abiertos estándar para la columna torácica generalmente implican una toracotomía (es decir, crear una gran abertura en la pared torácica). Más comúnmente esto implica una extracción de costillas. La exposición toracoscópica evita la violación extensa de la pared torácica; El cirujano trabaja a través de una serie de pequeños pinchazos. Las herramientas específicas y los sistemas de implantes han permitido al cirujano de la columna remover discos torácicos, biopsias de masas vertebrales / tumores, liberar curvas escolióticas, espacios de disco de injerto óseo e incluso instrumentar la columna vertebral que trabaja a través de estas pequeñas (incisiones de punción de 1-2 pulgadas).
Durante la cirugía, el pulmón en el lado de la columna vertebral que se debe abordar para el procedimiento espinal se desinfla, dejando la columna vertebral directamente visible debajo de una capa pleural transparente y delgada. La integridad estructural de la pared torácica crea el espacio para la visualización toracoscópica, mientras que en el abdomen la insuflación crea el espacio para la visualización.
Al igual que en el caso de la exposición laparoscópica de la columna lumbar, la evitación de un abordaje quirúrgico abierto formal disminuye en gran medida el trauma del tejido operatorio del procedimiento. Sin embargo, el cirujano debe permanecer selectivo en la decisión de utilizar un enfoque mínimamente invasivo para la columna lumbar o torácica. La primera premisa clave en la decisión de utilizar dicho enfoque es garantizar que la patología específica del paciente pueda tratarse adecuadamente de esa manera.
Conclusión
Es la creencia de este autor que en el futuro cercano se verán más aplicaciones de enfoques mínimamente invasivos para la cirugía de columna con las reducciones resultantes de la morbilidad. Es razonable esperar que esto se revele aún más en los estudios de resultados funcionales que siguen la rehabilitación del paciente.
