Dolor lumbar
Incidencia e impacto
El dolor lumbar es extremadamente común en la sociedad actual. El setenta y cinco por ciento de todas las personas experimentarán dolor de espalda en algún momento de sus vidas. El costo total en la pérdida de productividad es enorme. El dolor de espalda es la segunda causa principal de absentismo laboral, después del resfriado común y representa el 15% de las bajas por enfermedad. Las lesiones de espalda causan 100 millones de días de trabajo perdidos anualmente, y son las lesiones más costosas para los empleadores. El costo de un reclamo por lesiones de dolor de espalda supera con creces a otros. El costo total promedio por reclamo en 1989 fue de $ 18, 365.00. El tiempo juega un papel importante en la recuperación del dolor de espalda. Después de 52 semanas de incapacidad por lesiones en la espalda y ausentismo, solo el 25% de los trabajadores lesionados regresan a trabajar. Después de dos años de discapacidad, la tasa de retorno es cero. Para el 85% de los que sufren dolor de espalda, el sitio primario de lesión es la columna lumbar inferior.
Algunas de las causas comunes de problemas de espalda son las lesiones de disco (p. Ej., Hernia e interrupción del disco interno, IDD) y discos degenerativos.
La buena noticia es que la gran mayoría de los pacientes con lesiones en la espalda, probablemente más del 90%, se recuperarán por completo sin tratamiento quirúrgico. Solo del 2 al 3% de la población con dolor de espalda tiene una hernia de disco y solo el 1% tiene compresión de una raíz nerviosa (síntomas en las piernas).
Dolor crónico de espalda baja / espalda fallida
El tratamiento del dolor lumbar crónico que ha demostrado ser refractario al tratamiento no quirúrgico puede ser un desafío. Los resultados de tratamientos quirúrgicos previos a menudo son aleccionadores. Las tasas de reoperación en la columna se han reportado en 6.9 - 37.7%. Heithoff et al, reportaron 25, 000 - 50, 000 casos fallidos de síndrome de cirugía de espalda que ocurren cada año. Por las razones antes mencionadas, el diagnóstico apropiado, el tratamiento eficiente y, cuando se indica una cirugía bien ejecutada, son de absoluta necesidad. De lo contrario, es muy fácil agregarlo a la población crónica de pacientes con "fallas en la recuperación".
Causas del dolor lumbar
Algunas de las causas comunes de problemas de espalda son las lesiones de disco (p. Ej., Hernia e interrupción del disco interno, IDD) y discos degenerativos . La degeneración del disco afecta a unos 12 millones de personas en los Estados Unidos, de los cuales la mayoría tienen entre 20 y 65 años. Aproximadamente el diez por ciento de los pacientes con discos degenerativos son candidatos para algún tipo de cirugía de columna.
El disco intervertebral sirve como amortiguador, distribuidor de carga y separador. A medida que envejecemos, el disco normalmente sufre cambios degenerativos. El disco pierde su capacidad de retener agua, lo que resulta en una disminución de la capacidad de absorber el choque y un estrechamiento de las aberturas nerviosas en los lados de la columna vertebral, lo que puede pellizcar los nervios. El resultado es una mayor rigidez del disco, a menudo acompañada de dolor de espalda y piernas. Los cambios degenerativos dentro del disco son universales y representan la mayoría del dolor lumbar crónico que se observa en las clínicas de la columna vertebral.
Lamentablemente, no existe una asociación 1: 1 de degeneración discal al dolor. En un estudio, se encontró que el 52% de los discos degenerativos eran la fuente del dolor de espalda del paciente. La resonancia magnética es una prueba relativamente sensible para la detección de cambios degenerativos dentro del disco intervertebral, pero es incapaz de proporcionar una asociación de dolor.
Discografía
Se requieren pruebas adicionales para asignar un estado de "generador de dolor" al disco individual. La discografía es aceptada como la evaluación del disco "procedimiento de elección". La discografía investiga y establece el papel de los discos intervertebrales en la producción del dolor lumbar del paciente.
En el pasado, el valor de la discografía ha sido cuestionado. La literatura actual respalda el valor de la discografía como una herramienta de diagnóstico utilizada para investigar afecciones espinales dolorosas.
Candidatos de Discografía
¿Quién es candidato y cuándo se indica la discografía?
- Un paciente que experimenta dolor persistente en la columna (cervical, torácico, lumbar).
- Se sospecha una anormalidad del disco.
- Las pruebas no invasivas no han podido proporcionar una explicación o fuente de dolor.
- Se desea una correlación del dolor.
Los pacientes que tienen dolor continuo a pesar de la cirugía previa suelen ser candidatos para la discografía. Existen muchas variaciones del procedimiento de discografía. El método más utilizado en KU Medical Center es el de la discografía provocativa. La discografía provocativa es la instilación de solución salina estéril (no colorante) en el disco en busca de la reproducción del dolor del paciente. La reducción exacta del dolor respalda el papel de los discos como un "generador de dolor", documentando un diagnóstico específico y permite una intervención más agresiva.
Historia de la discografia
La discografía se realizó originalmente con tinte, cuando las técnicas de imagen existentes no proporcionaban información sobre la arquitectura interna del disco. En la mayoría de los casos actuales, utilizamos la resonancia magnética para identificar anormalidades del disco y el discograma para asignar un estado de "generador de dolor".
Históricamente, Lindblom (1940) inyectó especímenes cadavéricos con plomo rojo que contenía colorantes y examinó el patrón de distribución dentro del disco. Erlacher (1952) estudió 200 muestras de disco de cadáver y descubrió que la discografía representaba con precisión la anatomía del disco. Los discos fueron seccionados y estudiados para su correlación. Wiley (1968) informó sobre 1092 pacientes, encontrando que la discografía es una herramienta valiosa con muy pocas complicaciones. En un estudio de la IRM, se demostraron anormalidades significativas en el disco en el 28% de los individuos sin síntomas y sin dolor (tasa de falsos positivos del 28%). Claramente, se necesita un procedimiento para definir mejor los hallazgos de la RM como contribuyentes a los síntomas del paciente. La discografía es el único método que relaciona directamente una imagen radiográfica con el dolor del paciente.
Walsh et al (1990), realizaron una discografía provocativa en diez voluntarios asintomáticos sin dolor. No se produjo dolor en la inyección. Sin embargo, el 50% demostró patrones de tinte anormales. Sintió que la correlación del dolor del procedimiento tenía una especificidad del 100%. Simmon et al. (1990) sugirieron que el tratamiento de afecciones espinales dolorosas basadas solo en los resultados de la MRI podría conducir a un tratamiento insuficiente.
Colhoun et al (1988) estudiaron el éxito de las fusiones realizadas con una correlación probada del dolor en la discografía. La satisfacción del paciente se logró en el 88%. Cuando la correlación estuvo ausente, la satisfacción con el procedimiento de fusión cayó al 52%. La discografía también se ha documentado como útil en el diagnóstico de pseudoartrosis (falla de fusión), Byrd (1992).
Indicaciones para la discografía
Creemos en la siguiente indicación, para discografía:
- Terapia conservadora fallida
- Pruebas de diagnóstico: no concluyentes (equívocas o inconsistentes)
- Persistencia de síntomas graves: la cirugía es una consideración
La discografía es un procedimiento ambulatorio, realizado bajo fluoroscopia biplanar, anestesia local y condiciones estériles. Cuando se realiza correctamente y en "manos experimentadas", la principal complicación es un corto período de aumento del dolor. En resumen, la discografía ha demostrado ser una modalidad de diagnóstico invaluable reservada para la investigación de afecciones espinales dolorosas donde otros estudios no invasivos no han podido proporcionar o confundir el diagnóstico para permitir un tratamiento más agresivo.
Fusión de la caja intersomática
Una vez que el disco se ha establecido como la fuente de los pacientes crónicos, refractarios a la atención conservadora, incapacitante, lumbar, uno de los avances más emocionantes en la cirugía de columna está disponible como una modalidad de tratamiento.
Los nuevos sistemas de fusión intercorporal utilizan una jaula de titanio roscada innovadora para la fusión espinal. La técnica es menos invasiva que otros métodos. Las jaulas son pequeños cilindros de titanio con rosca hueca que se utilizan para restaurar el espacio discal degenerado a su altura original o cerca de ella, aliviando cualquier presión sobre los nervios del paciente. Los resultados clínicos del estudio de fusión intersomática en jaula, que fueron revisados por la FDA, han mostrado reducciones significativas en el dolor y aumentos en los niveles de actividad en comparación con otros métodos de fusión.
Durante la cirugía, se extraen porciones del disco doloroso y una pequeña cantidad de hueso, lo que permite la inserción del implante. Luego se toma una pequeña cantidad de hueso de la pelvis y se empaqueta dentro de los implantes de la jaula. Esto permite que el hueso crezca a través y alrededor del implante fusionando los cuerpos vertebrales y alivia el dolor del paciente. El sistema de fusión de la caja intersomática se implanta desde la parte frontal (anterior) cuando es posible, ya que disminuye la recuperación y el dolor postoperatorio. Sin embargo, la decisión sobre el abordaje quirúrgico se basa en la condición del paciente.
Ventajas de Interbody Cage Fusion
Basado en los hallazgos del estudio clínico de la FDA y las comparaciones con otros métodos de fusión, el sistema de fusión entre cuerpos de la jaula ofrece muchas ventajas sobre los métodos de fusión tradicionales.
Las siguientes son algunas de las ventajas:
- Se ha encontrado que el procedimiento tiene una baja tasa general de complicaciones.
- La cantidad de pérdida de sangre durante la cirugía puede ser mucho menor que otros tipos de fusión espinal.
- El dolor postoperatorio puede minimizarse a través de una disminución en la cantidad de intervención quirúrgica.
- El procedimiento quirúrgico y la duración de la estadía en el hospital pueden ser menores que otros métodos de fusión.
- Volver a las actividades diarias puede ser mucho más rápido.
Resultados del procedimiento de fusión de la caja intersomática
Estos hallazgos siguen la tendencia general en la atención médica hacia técnicas quirúrgicas menos invasivas que brindan mejores resultados para los pacientes. El primer estudio clínico controlado por la FDA sobre fusiones de la caja intersomática incluye a 947 pacientes. Las tasas de éxito clínico para los pacientes a los dos años después de la cirugía se midieron en las siguientes áreas:
Medición
- Pacientes que informan resultados favorables: 89%
- Función mantenida o mejorada - 94%
- Mejora del dolor: 85%
- Fuerza mantenida o mejorada - 94%
- Velocidad de fusión - 91%
Como reflejan los números, un avance emocionante en comparación con las técnicas disponibles anteriormente.
Material proporcionado por el Dr. Glenn M. Amundson
Usado con permiso
