La controversia actual del diagnóstico bipolar infantil

Como informamos nosotros y otros el mes pasado, un diagnóstico muy temprano de trastorno bipolar fue uno de los factores probables que llevaron a la muerte de un niño pequeño. Lo siento, pero a menos que sea una excepción extrema, los diagnósticos de adultos, como el trastorno bipolar, no se reconocen en niños de 2 o incluso 3 años. Los niños a edades tan tempranas tienen un desarrollo activo y en constante cambio. No existen criterios de diagnóstico legítimos y ampliamente aceptados para niños generalmente menores de 12 años para el trastorno bipolar.

Así que nos alegró ver que Furious Seasons escribió hoy la opinión de John McManamy sobre este tema.

Pero uno de los desafíos de los blogueros y de las personas que intentan sacar cara o cruz de este tema es no perder el tiempo (o quizás tener acceso a los recursos) para analizar críticamente la investigación. Una revisión de la literatura a gran escala requiere mucho esfuerzo, incluso para un profesional capacitado. Así que voy a hablar con un extraño sobre este tema con más detalle aquí, porque tengo acceso a los recursos y algunos artículos clave de revistas que arrojan luz sobre el trastorno bipolar en los niños.

Busco dos cosas en la literatura cuando quiero ponerme al día en un área que me interesa. Busco revisiones de literatura y metanálisis. Estos artículos generales, cuando aparecen en una revista revisada por pares, ofrecen a los que no se esperan como yo una vista crítica de 10,000 pies del subcampo.

La primera reseña de este tipo que encontré fue Geller y Luby (1997). Su lista de referencias solo incluyó más de 8 docenas de citas de estudios mencionados en su artículo. Este artículo muestra claramente el apoyo empírico para un síndrome similar al trastorno bipolar del adulto en niños, pero en 1997 aún no existían criterios diagnósticos acordados para este fenómeno. Entonces, mientras muchos investigadores escribían sobre niños que mostraban síntomas similares a los del trastorno bipolar en adultos, nadie había hecho el trabajo fundamental para decir: "Esto es de hecho el trastorno bipolar infantil y estos son sus síntomas". Los autores también señalaron que, a partir de 1997, solo había un estudio completo, doble ciego y controlado con placebo de cualquier medicamento para la manía infantil o adolescente. Eso fue hace solo 10 años.

Sin embargo, avanzamos ocho años después para el metanálisis más reciente sobre este tema, y ​​todavía no vemos criterios de diagnóstico claros y acordados en el estudio de 2005 de Kowatch et al. Si bien el estudio sugirió un conjunto de criterios basados ​​en su análisis de datos, estos criterios (como la mayoría de las investigaciones) probablemente no sean ampliamente conocidos o difundidos entre los médicos.

Creo que el resultado más revelador del valor de la última década de investigación adicional sobre este tema proviene de las conclusiones de 2005 de Pavuluri et al:

Se han logrado avances considerables en nuestro conocimiento del trastorno bipolar (TB) pediátrico; sin embargo, la regla son diferentes puntos de vista sobre la presentación clínica de BD en niños [énfasis agregado]. Los estudios fenomenológicos y longitudinales y la validación biológica utilizando métodos genéticos, neuroquímicos, neurofisiológicos y de neuroimagen pueden fortalecer nuestra comprensión de la fenocopia. Se justifican los estudios de tratamiento aleatorizados y controlados para el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno de BD.

También señalaron,

Las farmacoterapias combinadas parecen prometedoras y el campo espera más ensayos controlados con placebo, aleatorizados a corto y largo plazo.

No es exactamente un respaldo rotundo para el uso de cualquier tratamiento farmacológico para el tratamiento del trastorno bipolar en niños, ¿verdad?

Estudios más recientes, como la revisión de la literatura de 2006 de Singh et al., También ilustran la compleja interacción entre el TDAH y los diagnósticos bipolares: hacer un diagnóstico de trastorno bipolar sin tener en cuenta el TDAH como diferencial puede llevar a un diagnóstico erróneo.

La clave aquí es que, si bien los médicos y los investigadores están de acuerdo en que parece existir alguna forma de trastorno bipolar en los niños y adolescentes, prácticamente no hay acuerdo en cuanto a la forma, la naturaleza y el tratamiento de ese trastorno. Los médicos están haciendo lo que normalmente hacen: haciendo lo mejor que pueden con los problemas que presentan los clientes (o sus padres), mientras que los investigadores abordan el tema desde una docena de ángulos diferentes.

Viéndolo desde esta luz, podemos comprender la confusión y la falta de pautas de práctica en esta área. Pero como médico, cuando se enfrenta a un área tan desafiante como esta, creo que la mayoría se equivocaría por ser bastante conservadora en su tratamiento. Especialmente de un niño. Y especialmente de un niño muy, muy pequeño con poderosos tratamientos psicofarmacológicos que tienen solo una pequeña cantidad de apoyo empírico en la actualidad (sin absolutamente ningún estudio logitudinal a largo plazo realizado en niños para garantizar que estos medicamentos no tengan efectos perjudiciales graves a largo plazo). efectos secundarios del desarrollo).

Cheng-Shannon y col. (2004) lo expresaron mejor cuando se trata de prescribir medicamentos antipsicóticos potentes en niños y adolescentes:

Aunque estos medicamentos parecen ser bien tolerados en estudios a corto plazo, se necesitan investigaciones de seguimiento a largo plazo y un control clínico continuo para confirmar su seguridad en este grupo de edad.

Referencias

Cheng-Shannon, J. y col. Medicamentos antipsicóticos de segunda generación en niños y adolescentes. Revista de psicofarmacología infantil y adolescente, vol. 14 (3), Fal 2004. pp. 372-394.

Geller, B. y Luby, J. "Trastorno bipolar de niños y adolescentes: una revisión de los últimos 10 años". Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente 36.n9 (septiembre de 1997): 1168 (9).

Kowatch, R.A. et al. Revisión y metaanálisis de la fenomenología y características clínicas de la manía en niños y adolescentes. Trastornos bipolares, vol. 7 (6), diciembre de 2005. págs. 483-496.

Pavuluri, M.N. et al. Trastorno bipolar pediátrico: una revisión de los últimos 10 años. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Vol 44 (9), septiembre de 2005. págs. 846-871.

Singh, M. y col. Co-ocurrencia de trastornos bipolares e hiperactividad por déficit de atención en niños. Trastornos bipolares, vol. 8 (6), diciembre de 2006. págs. 710-720.