Lagunas de paridad en salud mental

Si bien la ley nacional de paridad de salud mental entra en vigencia el 1 de enero de 2010, no anula las leyes estatales existentes que exigen que los diagnósticos de trastornos mentales sean tratados y cubiertos por igual como sus hermanos de salud física. Si está cubierto por un seguro médico, a partir del 1 de enero, su tratamiento de salud mental no puede ser más limitado que su cobertura de salud física. California es uno de esos estados que ha tenido una ley de paridad de salud mental en los libros desde 2000, por lo que tenemos nueve años de lecciones de ese estado.

Recientemente, se publicó un estudio que examinó cómo la ley afectaba a las personas que buscaban tratamiento de salud mental. Shari Roan con el Los Angeles Times tiene la cobertura. El estudio, realizado por Mathematica Policy Research y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, analizó datos de 2000 a 2005 y encontró algunas cosas en línea con las expectativas:

• "Los costos asociados con la paridad estuvieron en línea con, o incluso por debajo, de las proyecciones".

  Esto no es sorprendente, dado que las proyecciones generalmente se basan en escenarios del mundo real sobre cómo se brinda y se paga la atención de salud mental.

• “La mayoría de los planes de salud respondieron a la ley de paridad levantando los límites sobre la cantidad anual de días permitidos para tratamientos hospitalarios y la cantidad de visitas permitidas para tratamientos ambulatorios”.

  De hecho, dado que es un mandato de la ley, las compañías de seguros de salud no tuvieron más remedio que levantar estos límites.

• "Los consumidores también se quejaron de que los referían a listas de proveedores de salud mental solo para descubrir que los proveedores de la lista no aceptaban nuevos pacientes".

  Este es un problema común y continuo no solo con los proveedores de salud mental, sino también con los proveedores generales bajo los planes de seguro médico. De hecho, es una de las quejas más comunes sobre el seguro médico en EE. UU.

• “Algunos médicos informaron que eligieron un diagnóstico de paridad para un paciente a fin de garantizar la cobertura del seguro, aunque no era el diagnóstico más preciso. Algunos médicos dijeron que tenían poca flexibilidad para cambiar el diagnóstico de un cliente si mejoraba porque creían que el plan de salud dejaría de brindar cobertura para atención continua o atención para un diagnóstico menor ".

  Esto no es nada nuevo. Los proveedores de tratamiento de salud mental han estado eligiendo diagnósticos "cubiertos" para los pacientes en lugar de diagnósticos "no cubiertos" durante décadas (desde que apareció la atención administrada). Aunque ciertamente está lejos de ser una situación ideal, este es el resultado previsible de tener una lista de diagnósticos aprobados versus no aprobados y no reembolsables. Esto también seguirá siendo un problema con la nueva ley.

Sin embargo, el estudio también encontró algunas cosas que los responsables de la formulación de políticas pueden no haber esperado o planificado:

• “Surgieron preocupaciones sobre el uso de cláusulas de“ necesidad médica ”para autorizar tratamientos y controlar costos. La necesidad médica se define típicamente como la necesidad de prestar un servicio para una afección que podría poner en peligro la vida o causar una enfermedad, sufrimiento o discapacidad importantes y para la cual no existe una alternativa adecuada y menos costosa disponible ".

  Esta será la laguna legal más reciente utilizada por las compañías de seguros para negarse a pagar los servicios de salud mental brindados. Pensaría que solo su terapeuta o médico podría determinar la "necesidad médica", pero deje que las compañías de seguros tomen esa determinación desde lejos.

• "Los proveedores de seguros de salud consideraron que la lista de diagnósticos cubiertos por la ley de paridad era arbitraria al excluir ciertos diagnósticos".

  Creo que la nueva ley de paridad cubre una gama más amplia de diagnósticos, por lo que esto debería ser una preocupación igualmente seria.

• "Casi la mitad de los californianos encuestados en los grupos focales desconocían la ley de paridad".

  Este es un problema inesperado y desafortunado, ya que los consumidores no necesariamente saben cuáles son sus derechos cuando se trata de recibir un tratamiento reembolsable por parte de su aseguradora de salud. Pero es un problema que se espera que se resuelva fácilmente mediante más actividades de divulgación y educación.

La paridad en la salud mental a veces se considera una panacea, ya que de repente resolverá muchos problemas relacionados con el tratamiento de problemas de salud mental. Probablemente ese no sea el caso, pero lo que hará es facilitar que los proveedores de tratamiento, como los psicólogos, atiendan a los pacientes durante el tiempo que necesiten ser atendidos. Suponiendo que la "necesidad médica" no se convierta en otra barrera para continuar el tratamiento de salud mental, como encontró el estudio de California.