Compromiso incivil: la enfermedad mental puede privarlo de sus derechos civiles

Los estadounidenses se enorgullecen considerablemente de nuestras libertades civiles garantizadas constitucionalmente, sin embargo, nuestro gobierno e instituciones a menudo reducen o ignoran esos derechos cuando se trata de ciertas clases de personas.

Según un informe del National Council on Disability, las personas con enfermedades psiquiátricas se ven privadas de forma rutinaria de sus derechos civiles de una manera que no ocurre con otras personas con discapacidad (2). Esto es particularmente cierto en el caso de personas que son internadas involuntariamente en salas psiquiátricas.

Según los estándares actuales de la mayoría de los estados, una persona que es considerada por un psiquiatra como en peligro inminente para sí misma o para otros puede ser internada involuntariamente en un pabellón psiquiátrico cerrado y detenida allí por un período de tiempo (3). Algunos argumentarían que el internamiento civil involuntario es un enfoque necesario justificado por preocupaciones de seguridad y tratamiento. Otros responderían que se trata de una restricción inhumana e injustificable de las libertades civiles.

Veamos el ejemplo de los supervivientes de suicidios recientes para examinar este debate con más profundidad.

De un lado de este argumento están la gran mayoría de especialistas en salud mental y un porcentaje incierto de ex pacientes. Argumentan que, en ocasiones, el confinamiento forzoso se justifica por motivos de seguridad y para garantizar que se administra el tratamiento adecuado. El psiquiatra E. Fuller Torrey, eminente defensor de un mayor uso de la psiquiatría coercitiva, critica las reformas logradas por los defensores de los derechos civiles (4). Dice que estas reformas han dificultado demasiado el tratamiento y el internamiento civil involuntario y, por lo tanto, han aumentado el número de personas con enfermedades mentales sin hogar, encarceladas y condenadas por un comportamiento autodestructivo a una vida torturada.

D. J. Jaffee afirma que la gente anti-psiquiatría de la “consumrtocracia” de alto funcionamiento no habla por los enfermos graves y los desamparados (5). Si padece una enfermedad mental grave, "libertad", dicen Torrey y Jaffee, es un término sin sentido. Muchos miembros de la familia se han lamentado de la dificultad de lograr que un ser querido se comprometa y se mantenga a salvo. Torrey ruega con pasión que se facilite el compromiso involuntario y se alargue el tiempo del compromiso.

Nadie puede cuestionar los problemas que describe Torrey, pero una nación dedicada a las libertades civiles debería cuestionar las soluciones que él defiende. Entre los críticos destacados de la psiquiatría coercitiva se incluyen el psiquiatra activista temprano Loren Mosher y el psicólogo Leighten Whittaker, la organización de consumidores Mindfreedom.org, consumidores (o usuarios de servicios) como Judi Chamberlain y abogados de derechos civiles.

Al presentar contraargumentos contra el uso del compromiso involuntario con sobrevivientes de suicidio, considero aquí los temas interrelacionados de la seguridad y la medicina basada en la ciencia, así como las libertades civiles y la justicia. Aquí están mis preocupaciones:

• No existe una metodología confiable detrás de la decisión de a quién comprometer.

  A pesar de los estudios y las pruebas innovadoras, los médicos aún no pueden predecir con precisión quién hará un intento de suicidio ni siquiera en un futuro próximo. Como dijo el Dr. Igor Galynker, director asociado del Departamento de Psiquiatría de Beth Israel en 2011, es asombroso "lo triviales que pueden ser los desencadenantes y lo indefensos que estamos para predecir el suicidio". (6) De hecho, una media de uno de cada dos psiquiatras privados pierde un paciente por suicidio, sorprendido por la acción. (1) Entonces, ¿cómo eligen los psiquiatras del hospital qué personas que se están recuperando de un intento de suicidio deben cometer? Hay entrevistas y pruebas de pacientes, pero el compromiso se basa principalmente en las estadísticas de que un intento de suicidio reciente grave, en particular uno violento, predice un riesgo de 20 a 40 por ciento de otro intento. (7) Sin embargo, este enfoque basado en estadísticas es similar a la elaboración de perfiles. Significa que el 60-80 por ciento que no volverá a intentarlo perderá su libertad de todos modos. Entonces, ¿deberíamos aceptar encerrar a las personas cuando la evaluación y predicción del “peligro para uno mismo” es tan incierta?

• El confinamiento no ofrece un tratamiento eficaz.

  Errar por el lado de la precaución y confinar a todas las personas que han realizado un intento de suicidio grave es particularmente injusto y dañino porque la gran mayoría de las salas psiquiátricas no ofrecen estabilización y tratamiento efectivos. Un informe del Suicide Prevention Resource Center (2011) encontró que no existe evidencia alguna de que la hospitalización psiquiátrica prevenga futuros suicidios. (8) De hecho, se reconoce ampliamente que la
  El mayor riesgo de un nuevo intento es poco después del alta hospitalaria. Esto no es sorprendente, dadas las limitadas intervenciones terapéuticas generalmente disponibles en las salas más allá de la administración general de ansiolíticos y medicamentos psicotrópicos. Lo que puede hacer el hospital es reducir el riesgo de suicidio durante el período de confinamiento estricto. A pesar de estos datos, en Kansas contra Henricksla Corte Suprema de los Estados Unidos determinó que el internamiento involuntario es legal incluso si no hay tratamiento.

• La hospitalización psiquiátrica involuntaria suele ser una experiencia perjudicial.

  El psiquiatra Dr. Richard Warner escribe: "... tomamos a nuestros pacientes más asustados, más alienados y más confundidos y los colocamos en entornos que aumentan el miedo, la alienación y la confusión". (9) Un psiquiatra que desea permanecer en el anonimato me dijo que los programas psiquiátricos voluntarios a menudo atienden a pacientes con estrés postraumático debido a su estadía en una sala de hospitalización cerrada. Imagínese que se encuentra sobreviviendo a un intento de suicidio, contento de estar vivo, pero de repente encerrado como un criminal convicto sin privacidad, control sobre su tratamiento o libertad.

• El confinamiento involuntario socava la relación médico-paciente.

  El ambiente carcelario de un pabellón cerrado y la dinámica de poder que conlleva refuerza la sensación de impotencia de una persona, aumenta la desconfianza en el proceso de tratamiento, reduce el cumplimiento de la medicación y fomenta una relación entre médico y paciente de confrontación mutua. El psiquiatra del hospital Paul Linde, en su libro, Peligro para uno mismo, etiqueta críticamente uno de sus capítulos, "Carcelero". (10) Sin embargo, como algunos otros psiquiatras de hospitales, habla del placer de ganar casos "contra" sus pacientes que acuden a los tribunales de salud mental en busca de su liberación. El hecho de que los jueces casi siempre estén del lado de los psiquiatras de los hospitales socava su victoria y el acceso de los pacientes a la justicia. (11)

• Finalmente, el tratamiento coercitivo de personas con enfermedades mentales es discriminatorio.

  Los médicos no encierran a quienes descuidan tomar sus medicamentos para el corazón, que siguen fumando incluso con cáncer o que son adictos al alcohol. Podríamos lamentarnos de estas situaciones, pero no estamos dispuestos a privar a esas personas de su libertad, privacidad e integridad corporal a pesar de su "mal" juicio. Las personas que padecen enfermedades mentales también merecen el respeto y las libertades de que disfrutan otros seres humanos.

A partir del uso generalizado del compromiso civil involuntario se podría pensar que tenemos pocas alternativas. Por el contrario, durante las últimas décadas, se han desarrollado varios programas exitosos de desvío hospitalario que utilizan la admisión voluntaria, el asesoramiento entre pares, un entorno hogareño y enfoques consultivos no coercitivos, como Soteria y Crossing Place. (12)

La terapia cognitiva basada en la comunidad ha sido bastante efectiva con sobrevivientes de suicidio a un costo menor, sin embargo, seguimos gastando el 70 por ciento de los fondos del gobierno en entornos de hospitalización. (13) Sí, muchas clínicas comunitarias con fondos insuficientes se encuentran en un estado lamentable, pero lo mismo puede decirse de algunos hospitales psiquiátricos.

Para una nación que se enorgullece de su ciencia, su innovación y sus derechos civiles, con demasiada frecuencia hemos descuidado los tres en nuestro tratamiento de aquellos atormentados por enfermedades mentales y desesperación que han tratado de quitarse la vida.

Notas finales

1. El internamiento civil se refiere al internamiento involuntario de personas que no han sido condenadas por un delito.
2. "De los privilegios a los derechos: las personas con discapacidades psiquiátricas hablan por sí mismas". Consejo Nacional de Discapacidad (20/01/2000). http://www.ncd.gov/publications/2000/Jan202000
3. "Estándares estado por estado para el internamiento involuntario". (n.d.) Obtenido el 4 de septiembre de 2012 de http://mentalillnesspolicy.org/studies/state-standards-involuntary-treatment.html.
4. Fuller Torrey, E. (1998). Fuera de las sombras: enfrentando la crisis de enfermedades mentales en Estados Unidos. Nueva York: Wiley.
5. Jaffee, D.J. "Personas con enfermedades mentales rechazadas por la conferencia Alternatives 2010 Anaheim",
   Correo Huffington. 30/9/2010. Jaffee se encuentra en Mentalillnesspolicy.org, que defiende sus puntos de vista.
6. Kaplan, A. (23/5/2011). "¿Puede una escala de suicidio predecir lo impredecible?" Consultado el 23 de septiembre de 2012 de
   http://www.psychiatrictimes.com/conference-reports/apa2011/content/article/10168/1865745. Véase también Melton, G. et. Alabama. (2007). Evaluaciones psicológicas para los tribunales. Guilford Press, pág. 20.
7. Existe una amplia variedad de estimaciones del mayor riesgo que se encuentran en diferentes estudios.
8. Knesper, D. J., Asociación Americana de Suicidología y Centro de Recursos para la Prevención del Suicidio. (2010). Continuidad de la atención para la prevención y la investigación del suicidio: intentos de suicidio y muertes por suicidio posteriores al alta del servicio de urgencias o la unidad de hospitalización de psiquiatría. Newton, MA: Education Development Center, Inc. p. 14.
9. Richard Warner ed. (1995). Alternativas al hospital para atención psiquiátrica aguda. Prensa de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. pags. 62.
10. Linde, Paul (2011). Peligro para uno mismo: en primera línea con un psiquiatra de urgencias. Prensa de la Universidad de California.
11. Observación personal y comentarios de los psiquiatras del hospital al autor.
12. Mosher, L. (1999). Soteria y otras alternativas a la hospitalización aguda. J Enfermedad nerviosa y mental. 187: 142-149.
13. Op.cit. Melton (2007).