Terapia cerebral profunda denominada "prometedora" para el TOC grave

Aunque el trastorno obsesivo compulsivo a menudo se puede controlar con terapia conductual y medicamentos, hay casos en los que las terapias convencionales no son efectivas.

En estos casos, existe un nuevo hilo -o más bien un hilo- de esperanza.

Al insertar un electrodo delgado en el interior del cerebro, los médicos pueden administrar con precisión una corriente eléctrica a un cable del cableado del cerebro y suavizar la gravedad de los síntomas. La terapia de "estimulación cerebral profunda" para el TOC ganó la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos en 2009 para casos extremos bajo su exención de dispositivo humanitario.

El feb.El 18 de enero en la reunión anual de la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia, el Dr. Benjamin Greenberg, psiquiatra de la Universidad de Brown y del Hospital Butler, discutió los resultados a más largo plazo hasta ahora de la técnica que ha ayudado a ser pionera durante la última década.

"Estas técnicas son prometedoras, pero deben usarse con mucha precaución", dijo Greenberg.

“Esto está reservado para la pequeña proporción de personas que están gravemente discapacitadas y no se han beneficiado ni de lejos de manera adecuada del uso muy agresivo de los tratamientos convencionales”, dijo. Un poco más de 50 pacientes han tenido DBS para TOC en los Estados Unidos desde que comenzó el trabajo en 2000.

El procedimiento implica la colocación quirúrgica de electrodos de poco más de un milímetro de grosor en la cápsula ventral del cerebro y el estriado ventral cercano, que contienen fibras que transportan señales entre el tálamo, partes de la corteza prefrontal y otros nodos en una red que se considera importante en el TOC y enfermedades neuropsiquiátricas relacionadas.

Si bien el mecanismo de acción de la ECP sigue siendo desconocido, dijo Greenberg, él y sus colaboradores de muchas disciplinas están progresando en la comprensión de la anatomía, fisiología y cambios de comportamiento que sustentan la ECP para el TOC.

Aunque el TOC afecta aproximadamente al 1 por ciento de la población adulta en un año determinado, solo un pequeño subconjunto de pacientes podría ser elegible para DBS.

Para calificar, deben tener una enfermedad muy grave y crónicamente discapacitante a pesar de al menos cinco años de tratamiento agresivo por parte de expertos. TOC intratable, a veces también llamado "maligno", degrada profundamente la calidad de vida de una persona.

La combinación de pensamientos obsesivos intrusivos y muy angustiantes, impulsos compulsivos poderosos y, comúnmente, evitar situaciones que desencadenarían esos síntomas no deja tiempo para nada más.

Los pacientes se quedan despiertos hasta tarde en la noche y se levantan antes del amanecer para hacer su "trabajo" diario de conductas compulsivas, que saben que no tienen sentido pero que no pueden parar. Muchos están confinados a sus casas. Lo que esperan ganar con cualquier tratamiento, incluida la cirugía, es simplemente un poco más de tiempo de vida.

La exención de dispositivos humanitarios de la FDA está destinada a permitir el uso de una tecnología prometedora en poblaciones de pacientes tan pequeñas (menos de 4.000 pacientes al año) que el fabricante no podría recuperar el costo de desarrollo si tuviera que realizar ensayos extensos.

En un artículo reciente, algunos investigadores han cuestionado si era apropiado otorgar la exención para DBS para TOC porque la población de pacientes potenciales era demasiado grande.

Pero Greenberg dijo que no está de acuerdo. Señaló que solo alrededor de 15 pacientes a nivel nacional han recibido DBS en cada uno de los últimos dos años, a pesar del extenso acercamiento a los médicos para su ensayo clínico actual de DBS financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental y la aprobación de exención de dispositivo humanitario por separado.

"En el mundo real, el grupo de pacientes que cumplen los criterios de selección adecuados es realmente pequeño", dijo.

Quitando el borde

En 2008, Greenberg y sus colegas en otros tres sitios de prueba: Lovaina, Bélgica; La Clínica Cleveland; y la Universidad de Florida, y en Medtronic, la compañía de dispositivos que fabrica los electrodos, publicó los resultados en la revista. Psiquiatría molecular de 26 pacientes gravemente afectados que habían llevado el implante durante hasta tres años.

Usando la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown como su principal punto de referencia, encontraron que el 73 por ciento de los pacientes mostraron al menos una reducción del 25 por ciento en su puntaje.

Los resultados más recientes, presentados en la charla AAAS de Greenberg, muestran que los pacientes que mejoran inicialmente y continúan recibiendo estimulación generalmente permanecen mejorados durante ocho o más años de seguimiento.

La estimulación cerebral profunda podría estar corrigiendo un desequilibrio en los pacientes entre evitar situaciones y la actividad dirigida a un objetivo, o podría ser que la estimulación cerebral profunda refuerce la capacidad de una persona que sufre de TOC para aprender que las situaciones temidas son seguras.

Ambos cambios podrían ayudar a los pacientes gravemente afligidos y, por lo demás, intratables al tratamiento a soportar mejor las dificultades que presenta su enfermedad y el trabajo de someterse a la terapia conductual convencional, que según Greenberg es generalmente el tratamiento de elección para el TOC.

“Lo que realmente hace DBS es convertirlo en un paciente con TOC promedio”, dijo Greenberg.

Pero la diferencia entre ser un paciente con TOC extremo y uno promedio, dijo Greenberg, es la diferencia entre ser casi incapaz de funcionar en la sociedad y ser capaz de integrarse en una vida más normal. Incluso después de la cirugía, eso sigue siendo un desafío para los pacientes con TOC grave.

El inicio de la enfermedad suele ser en la preadolescencia, por lo que incluso cuando sus síntomas mejoran, los pacientes pueden enfrentarse al problema de ponerse al día en educación y socialización.

También hay otros desafíos. Los pacientes deben someterse a cirugías repetidas para reemplazar las baterías o mantener continuamente un paquete de baterías recargables. Especialmente en los primeros días de esta investigación, cuando se utilizaron niveles más altos de corriente, algunos pacientes sufrieron efectos secundarios que incluían una activación conductual excesiva o hipomanía.

Cuando se detuvo la estimulación, ya sea debido al agotamiento de la batería, a un cable estimulante roto o al apagado del dispositivo de un detector de metales, se produjeron el regreso de los síntomas de depresión, ansiedad y TOC previos a la ECP. (El hecho de que los síntomas regresen cuando se interrumpe la estimulación cerebral profunda y ni los pacientes ni los médicos del estudio saben que la estimulación se ha detenido es una buena evidencia de que las mejoras en los síntomas se deben de hecho a la estimulación cerebral profunda, anotó Greenberg).

Greenberg dijo que los psiquiatras que utilizan la técnica deben vigilar de cerca a los pacientes, quienes deben continuar recibiendo terapia y apoyo continuos después del procedimiento. El centro de tratamiento de Greenberg en Butler Hospital incluye una enfermera clínica de tiempo completo que está disponible las 24 horas del día y otros psiquiatras a los que se puede recurrir según sea necesario.

En total, dijo Greenberg, las posibles complicaciones son muy similares a las observadas entre las decenas de miles de pacientes que se han sometido a un tratamiento con DBS para la enfermedad de Parkinson. Él y sus colegas no han observado nuevos tipos de efectos secundarios clínicamente importantes que no se hayan visto ya en estos pacientes con trastornos del movimiento.

Greenberg también señaló que los pacientes con TOC seleccionados para este estudio tienen una excelente comprensión de los riesgos, las cargas y los beneficios potenciales de la estimulación cerebral profunda.

"Ellos claramente saben exactamente a qué se están inscribiendo", dijo. No era inusual que los pacientes hubieran leído sus artículos científicos sobre la estimulación cerebral profunda, agregó, y todos obtuvieron una puntuación perfecta en una prueba de comprensión de los detalles del estudio después del consentimiento informado.

"Esto no fue una sorpresa, en realidad, pero destaca el hecho de que estos pacientes con TOC no son más vulnerables a los malentendidos cuando se enfrentan a un diseño de estudio complejo que cualquier otra persona", dijo Greenberg. "De hecho, podrían ser mejores en esto que otros grupos de pacientes".

Fuente: Universidad de Brown