¿Se sobrediagnostica el TDAH? Sí No
Esta liberación provocó la New York Times para proclamar en un titular que 1 de cada 5 de todos los niños en los EE. UU. tenía TDAH. (Lo que resultó no ser cierto, pero no lo sabría a menos que se desplazara hasta el final del artículo y leyera la "corrección").
De hecho, si observa todos los datos que publicaron los CDC, notará aumentos similares en todos los ámbitos de los diagnósticos infantiles: aumentos en la tasa de diagnóstico de autismo (un 37 por ciento más que en 2007), depresión (un tres por ciento más que en 2007) ) y ansiedad (un 11 por ciento más que en 2007). Pero por alguna razón, el New York Times solo cubrió los cambios en las tasas de diagnóstico de TDAH.
Entonces, ¿existe un sobrediagnóstico real en el TDAH? ¿O es más complicado que eso? Vamos a averiguar.
Pidamos a los terapeutas que analicen casos prácticos
Un intento de obtener la respuesta de si estos datos representan un diagnóstico "sobre" o no fue el estudio de Katrin Bruchmüller (et al., 2012) que presentó cuatro breves viñetas de casos (historias breves que describen los síntomas y la presentación de un paciente) a 463 psicólogos infantiles, psiquiatras y trabajadores sociales. Solo en una viñeta había información suficiente para diagnosticar definitivamente el TDAH; en los otros tres faltaba información para realizar un diagnóstico según los criterios diagnósticos del TDAH.
A pesar de la falta de información, los terapeutas diagnosticaron que entre 9 y 13 de las niñas en las últimas tres viñetas tenían TDAH. Fue peor para los niños: entre el 18 y el 30 por ciento de ellos fueron diagnosticados, a pesar de que los síntomas no cumplían con el diagnóstico oficial de TDAH.
Sin embargo, aquí está la cuestión: los terapeutas también perdieron el diagnóstico claro de TDAH en el 20 por ciento de los niños y el 23 por ciento de las niñas (a pesar de que se les indicó que hicieran un diagnóstico). En otras palabras, la tasa de error de diagnóstico entre estos mismos médicos es al menos del 20 por ciento.
Y ese es el segundo problema de este estudio: se instruyó a los terapeutas para que hicieran un diagnóstico. Cuando se les da una encuesta y se les pide que hagan un diagnóstico, ¿qué es probable que hagan la mayoría de los terapeutas? Siga las instrucciones y haga un diagnóstico. En mi opinión, la encuesta estaba mal construida con un sesgo de respuesta no intencional, es decir, estaba sesgada hacia que los terapeutas hicieran un diagnóstico (aunque en el 50 por ciento de las viñetas no se pudo hacer ningún diagnóstico).
La otra limitación clara de este estudio es que es un estudio experimental, que pregunta a los terapeutas qué podrían hacer en algún ejemplo hipotético. No es un análisis de datos naturalista de lo que los terapeutas realmente hacen en su consultorio. ¿Un terapeuta realmente va a pasar tanto tiempo pensando o reconsiderando sus elecciones en una encuesta de investigación, en comparación con lo que podría hacer si fuera su propio paciente de la vida real? 1
Entonces, aunque este estudio agrega otro punto de datos, aún no responde a la pregunta de manera concluyente. Sciutto y Eisenberg (2007) concluyeron que no parece haber suficiente justificación para la conclusión definitiva de que el TDAH se sobrediagnostica sistemáticamente:
"No [existen] estudios que comparen los diagnósticos que se dan en la práctica real con los diagnósticos que deberían haberse dado sobre la base de evaluaciones integrales estandarizadas".
Bruchmuller y col. afirman que su estudio proporciona esos datos. Pero no es así, ya que no mide nada sobre los médicos real práctica.
Entonces, lo siento, pero la afirmación de Sciutto & Eisenberg sigue en pie: la investigación es decididamente mixta sobre si el TDAH está sobrediagnosticado o no.
¿Contribuyen las medidas de detección al problema?
Algunos han sugerido que el uso excesivo de las medidas de detección, especialmente como una práctica estandarizada para cualquier persona que se presente con una preocupación física a su médico de familia, contribuye a una epidemia de sobrediagnóstico.
Pero la investigación muestra algo diferente ... Las evaluaciones de detección, cuando se utilizan en un entorno de atención primaria, en realidad podrían ayudar a reducir el hecho de que la mayoría de los médicos pasan por alto los síntomas de depresión en sus pacientes (hasta el 50 por ciento de los pacientes deprimidos no son reconocidos) (Egede, 2012; Vöhringer et al., 2013). Si es cierto para la depresión, no me sorprendería que también pudiera ser cierto para otros trastornos mentales, como el TDAH.
Lo cual es parte de la solución y parte del problema. Mucha gente recibe tratamiento de salud mental a través de su médico de atención primaria, pero eso no siempre es bueno. Ya sea porque un médico es perezoso (o simplemente un diagnosticador perezoso) o porque las personas son perezosas, el tratamiento a menudo también termina ahí, con una prescripción rápida y sin atención de seguimiento. La mayoría de las personas no surten la receta o la toman durante unos meses, ven pocos cambios y la suspenden por sí mismos (Egede, 2012).
"Cuando la depresión [por ejemplo] es" sobrediagnosticada ", generalmente es el resultado (en mi experiencia) de una evaluación apresurada e inadecuada, no el uso de un instrumento de" detección ", sugiere el Dr. Ron Pies, profesor de la departamentos de psiquiatría de SUNY Upstate Medical University y Tufts University School of Medicine.
Además, como señalan Phelps y Ghaemi (2012), en ausencia de un conjunto de criterios clínicos acordados universalmente y un validador biológico o biomarcador correspondiente, ¿cómo determinamos objetivamente qué es el diagnóstico "sobre" de un trastorno para empezar? ¿Más de lo que nos gustaría? ¿Más de lo que una sociedad "debería" tener? La evidencia de la investigación sugiere que, en realidad, es probable que exista tanto sobrediagnóstico como infradiagnóstico de la mayoría de los tipos de trastornos mentales.
El sesgo de los periodistas no ayuda
Algunas personas en los medios de comunicación parecen saber ya la respuesta, a pesar de los hallazgos confusos y poco concluyentes de la ciencia. Sin embargo, eso es fácil de solucionar cuando eres un reportero: simplemente omites los puntos de vista y los datos en desacuerdo. El lector no es más sabio, a menos que ellos mismos hagan la investigación.
Un artículo titulado “A.D.H.D. Visto en el 11% de los niños estadounidenses a medida que aumentan los diagnósticos ”por Alan Schwarz y Sarah Cohen es un ejemplo de ello. Utilizando algunos datos recientes de los CDC, nos hizo saber que "el 11 por ciento de los niños en edad escolar en general han recibido un diagnóstico médico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad".
En aras de la comparación, en 2003 el 7,8 por ciento de los niños había tenido alguna vez un diagnóstico de TDAH, con las prevalencias más altas observadas en el 14,9 por ciento de los adolescentes de 16 años y el 6,1 por ciento de las niñas de 11 años. El uso de medicamentos para el TDAH, según los CDC, casi se ha duplicado en la última década, del 4,3 por ciento de los niños en edad escolar en 2003 al 7,6 por ciento de los niños (de 2 a 17 años) en 2012.
Entonces, en una década, los diagnósticos aparentemente han aumentado un poco más del 3 por ciento. No es un titular tan sexy, ni en ningún lugar cercano a una epidemia de sobrediagnóstico, cuando lo pones en ese contexto. El uso de medicamentos ha aumentado mucho más, pero también hay muchos más medicamentos para el TDAH disponibles que hace una década (y con ellos, más publicidad directa al consumidor, lo que puede incitar a algunos a pedir un medicamento primero).
La hipérbole de los medios y las inexactitudes al informar sobre este tema tampoco ayudan en nada. Mire, por ejemplo, los tres editores de notas editoriales en Los New York Times Tuve que hacer sobre un artículo sobre este tema a principios de este año:
Corrección: 1 de abril de 2013
Una versión anterior del titular de este artículo se refería incorrectamente a la tasa de A.D.H.D. diagnóstico en niños en los Estados Unidos. Casi uno de cada cinco niños en edad de escuela secundaria ha sido diagnosticado, no niños de todas las edades.
Este artículo ha sido revisado para reflejar la siguiente corrección:
Corrección: 2 de abril de 2013
Un titular el lunes sobre el marcado aumento en los diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según nuevos datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, describió incorrectamente el trastorno que vio el aumento. Es A.D.H.D. - no hiperactividad, que está presente solo en una porción de A.D.H.D. casos. El artículo también identificó erróneamente a la organización que planea cambiar la definición de A.D.H.D. para permitir que más personas reciban el diagnóstico y el tratamiento. Es la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, no la Asociación Estadounidense de Psicología.
Este artículo ha sido revisado para reflejar la siguiente corrección:
Corrección: 3 de abril de 2013
Un artículo del lunes sobre el marcado aumento en los diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad expresó erróneamente el aumento en la última década de niños de 4 a 17 años diagnosticados con A.D.H.D. en algún momento de sus vidas. Es el 41 por ciento, no el 53 por ciento.
Me parece que hubo un claro esfuerzo aquí para exagerar las afirmaciones sobre los datos. Y no solo se necesitaba hacer una corrección, sino tres, lo cual es bastante inusual para el prestigioso New York Times.
Cuando los periodistas, de quienes esperamos que sean reporteros imparciales y objetivos de los datos, ni siquiera pueden aclarar los hechos básicos, uno se pregunta. ¿A quién podemos acudir para obtener informes objetivos sobre este tema?
La parte 2 de este artículo, donde cubro los últimos BMJ estudiar y compartir mis conclusiones, está aquí.
Referencias
Bruchmüller, K., Margraf, J. y Schneider, S. (2012). ¿Se diagnostica el TDAH de acuerdo con los criterios de diagnóstico? Sobrediagnóstico e influencia del género del cliente en el diagnóstico. Revista de consultoría y psicología clínica, 80, 128-138.
Iniciativa de medición de la salud de niños y adolescentes. (2012). Encuesta Nacional de Salud Infantil.
Egede, L.E. (2007). No reconocer la depresión en la atención primaria: problemas y desafíos. J Gen Intern Med., 22, 701–703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z
Phelps J. y Ghaemi S.N. (2012). La afirmación errónea del "sobrediagnóstico" bipolar: solución del problema de los falsos positivos del DSM-5 / ICD-11. Acta Psychiatr Scand. Diciembre de 2012; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.
Sciutto, M. J. y Eisenberg, M. (2007). Evaluar la evidencia a favor y en contra del sobrediagnóstico de TDAH. Journal of Attention Disorders, 11, 106-113. doi: 10.1177/1087054707300094
Thomas, R., Mitchell, GK. Y Batstra, L. (2013). Trastorno por déficit de atención / hiperactividad: ¿estamos ayudando o perjudicando?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (Publicado el 5 de noviembre de 2013)
Vöhringer P.A., et al. (2013). Detección del trastorno del estado de ánimo en entornos de atención primaria con recursos limitados: comparación de una herramienta de detección autoadministrada con la evaluación de un médico general. J Med Screen. 2013 30 de septiembre
Notas al pie:
- Otra limitación del estudio es que es alemán; no sabemos si encontraríamos resultados iguales o similares si se encuestara a terapeutas estadounidenses, ya que cada cultura trae su propio bagaje cultural a la ecuación. [↩]
