Violencia y enfermedad mental: simplificación de relaciones de datos complejas

El blog de introspección de la depresión tiene una entrada sobre esta desafortunada publicación del Treatment Advocacy Center, una organización de defensa que básicamente quiere pintar algunos trastornos mentales graves como enfermedades médicas y demonizarlos (para aumentar el acceso a tratamientos médicos para ellos, sí, eso también tiene mucho sentido para nosotros).

Cuando la gente hace declaraciones escandalosas como esta,

El estudio de violencia del CATIE encontró que los pacientes con esquizofrenia tenían 10 veces más probabilidades de participar en conductas violentas que el público en general (19,1% contra 2% en la población general).
–TAC

realmente me enoja. Está claro que el autor nunca ha leído el estudio que está comentando (ya que pocas personas se molestan en leer la investigación y prefieren leer los resúmenes de la investigación de otras personas o un resumen). Si va a hacer declaraciones sobre la investigación, uno de los requisitos es que realmente lea el estudio que está comentando.

Como saben los investigadores en trastornos psicológicos, las conexiones entre violencia y trastornos mentales son complejas. No es simple: "Bueno, si tienes un diagnóstico de X, tienes Y veces más probabilidades de cometer violencia". No es eso en absoluto.

A mucha gente le gusta señalar el estudio de Swanson (2006) en el Archivos de psiquiatría general como una especie de patrón de oro para responder a la pregunta: "¿Son las personas con esquizofrenia más violentas que otras?" No lo es. Tiene problemas de muestreo específicos que sugieren que la muestra que tenían no era una muestra representativa en absoluto. Por ejemplo, estos son los criterios de exclusión (por ejemplo, estas personas fueron excluidas del estudio):

Los pacientes fueron excluidos si estaban en su primer episodio de esquizofrenia; tuvo un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, retraso mental u otro trastorno cognitivo; ha tenido reacciones adversas graves en el pasado a cualquiera de los tratamientos propuestos; tenía antecedentes de resistencia al tratamiento, definida por la persistencia de síntomas graves a pesar de los ensayos adecuados de uno de los tratamientos propuestos o del tratamiento previo con clozapina para la resistencia al tratamiento; estaba embarazada o amamantando; había tenido un infarto de miocardio en los 6 meses anteriores; tenía antecedentes o una prolongación actual del intervalo QTc; tenía insuficiencia cardíaca congestiva no compensada; tenía arritmia cardíaca sostenida, bloqueo cardíaco de primer grado o bloqueo completo de rama izquierda; o tenía otra afección médica grave e inestable.

Eso es mucha gente. ¿Alguien recién diagnosticado? No, no te quiero. ¿No responde a tratamientos anteriores? No, tampoco te quiero a ti. ¿Tiene otros diagnósticos de trastornos mentales? Generalmente, no te queremos. Esta no es una muestra representativa. Es lo que llamamos una "muestra sesgada". Qué influencia tiene el sesgo en los resultados finales, nadie puede decirlo. Excepto para decir que si comienza con datos sucios, sus resultados también serán sucios (por ejemplo, sesgados). Los métodos de muestreo de los investigadores dieron como resultado que el 17% de las personas evaluadas no formaran parte del estudio por estas razones. Ese 17% podría haber cambiado por completo los hallazgos del estudio (que los investigadores reconocen, "La tercera limitación es que los participantes en el proyecto CATIE pueden no ser representativos de todas las personas con esquizofrenia").

Un enorme 36% de los participantes del estudio tenían un problema de abuso de sustancias. Más sobre esto en un momento.

Los investigadores tenían datos de violencia de referencia sobre solo el 42% de sus sujetos.

Swanson y sus colegas “redefinieron” convenientemente cómo la medida de evaluación que utilizaron, la Entrevista sobre violencia comunitaria de MacArthur, describe la violencia. La entrevista utiliza dos categorías: "violencia" y "otros actos agresivos". Esta es una distinción importante, porque los investigadores que desarrollaron la Entrevista tenían una construcción teórica clara que perseguían y ponían en un formato de entrevista objetivo. Swanson y sus colegas redefinieron estas dos categorías para reflejar "violencia severa" y "violencia menor".

¿Semántica simple? No es así, porque "otros actos agresivos" fue una categoría diseñada específicamente para excluir el concepto de "violencia" por los investigadores originales de MacArthur. Al cambiar esta redacción, Swanson y sus colegas podrían llegar a la asombrosa cifra del 19,2% que encuentran (y enfatizan) al final del estudio. Pero esto es humo y espejos: el 19,2% es una representación inexacta de los propios datos de los investigadores.

Ahora, tenga en cuenta que la gran mayoría de los indicadores de violencia de Swanson provienen de los propios pacientes, sin corroboración familiar, en otras palabras, autoinforme. ¿Qué tan confiable es el autoinforme entre las personas con esquizofrenia?

Tampoco está claro que el estudio diferenciara la violencia doméstica o familiar de otras formas de violencia (algo que la mayoría de los otros estudios sobre la prevalencia e incidencia de la violencia generalmente hacen). Este es un diferenciador importante, ya que tiene importantes implicaciones en las políticas y la salud pública. ¿Deberíamos incrementar el seguimiento, el tratamiento y el apoyo a la violencia doméstica y familiar para esta población de personas, o deberíamos cortar todo acceso a un derecho constitucional para todas las personas de esta población?

Volviendo a la cuestión del abuso de sustancias y los problemas de muestreo, los investigadores escriben:

Los análisis adicionales revelaron que el efecto del sexo en el modelo final fue influenciado por un subgrupo de mujeres más jóvenes con problemas de abuso de sustancias y antecedentes de arrestos. Las mujeres de la muestra también tenían más probabilidades de vivir con la familia, por lo que presumiblemente tenían más oportunidades de peleas físicas con miembros de las redes sociales.

Como señalan los propios investigadores, un pequeño grupo de personas en una muestra puede generar resultados significativos en los datos. Sabemos desde hace mucho tiempo que las personas con problemas de abuso de sustancias y alcohol tienden a ser más violentas que la población en general, pero esto tiene poco que ver con los trastornos mentales tradicionales. (Aunque clasificados como tales, suelen ser tratados en distintas instalaciones por diferentes profesionales con formación específica). Y es revelador el hecho de que atribuyan estos hallazgos básicamente al acceso a familiares para perpetrar su violencia.

Al final del estudio, lo que sí encontraron es que el 3.6% de su muestra sesgada reportó violencia (no simplemente “actos agresivos”). Luego, algunos han comparado este número con los datos de 30 años recopilados entre 1980 y 1985 del estudio Epidemiologic Catchment Area del NIMH, lo que sugiere que los datos demostraron una incidencia del 2% de violencia en personas sin trastornos mentales. Mucho podría cambiar en 30 años en términos de incidencia de cualquier cosa en la población general, pero no sabemos si ese sigue siendo un número válido 30 años después (sugiero que no lo sea). Más importante aún, los criterios para medir qué es la "violencia" son diferentes entre los dos estudios: es como comparar manzanas con naranjas. Puedes hacerlo, pero no es una comparación válida. El hecho de que lo haya hecho una persona anónima de la oficina de prensa del NIMH no lo hace válido.

Así que ahí lo tienes. Una diferencia del 1,6% entre un estudio de muestra sesgada y el de datos de 30 años. ¿Significativo? Difícil de decir. Creo que las palabras de Swanson y su colega lo resumen bastante bien:

Las variables no clínicas, como la convivencia familiar, pueden afectar el riesgo de violencia de manera compleja, ya sea previniendo o provocando comportamientos violentos, dependiendo de si el entorno familiar sirve como matriz protectora o como oportunidad para interacciones agresivas. De acuerdo con algunos informes anteriores, nuestro estudio presenta una imagen compleja del vínculo entre la violencia, el contacto social y el apoyo social.

Las palabras de Paul S. Appelbaum (2006) también son apropiadas para considerar:

La relación entre los trastornos mentales y la violencia es compleja. Entre las variables que se han identificado que aumentan el riesgo de violencia, además de los síntomas psicóticos y el abuso de sustancias, se encuentran el nivel socioeconómico e incluso los barrios en los que residen las personas con trastornos mentales. Es probable que ningún enfoque único para reducir el riesgo sea completamente efectivo. Y dada la contribución relativamente modesta al riesgo general de violencia por parte de las personas con trastornos mentales, la probabilidad y la magnitud de los efectos adversos de cualquier intervención deben considerarse cuidadosamente antes de que se incorpore a la ley.

Referencias

Appelbaum, P.S. (2006). Violencia y trastornos mentales: datos y políticas públicas. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Instituto Nacional de Salud Mental (1985). Estudio epidemiológico del área de captación, 1980-1985.

Swanson, J.W .; Swartz, M.S .; Van Dorn, R.A .; Elbogen, E.B .; Wagner, H.R .; Rosenheck, R.A .; Stroup, T.S .; McEvoy, J.P. y Lieberman, J.A. (2006). Un estudio nacional de comportamiento violento en personas con esquizofrenia. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.