Doctor, ¿mi trastorno del estado de ánimo se debe a un desequilibrio químico?

Querida señora. ---

Me ha preguntado acerca de la causa de su trastorno del estado de ánimo y si se debe a un "desequilibrio químico". La única respuesta honesta que puedo darle es: "No sé", pero trataré de explicar qué saben y qué no saben los psiquiatras acerca de las causas de las llamadas enfermedades mentales y por qué el término "desequilibrio químico" ”Es simplista y un poco engañosa.

Por cierto, no me gusta el término "trastorno mental", porque hace que parezca que hay una gran distinción entre la mente y el cuerpo, y la mayoría de los psiquiatras no lo ven de esa manera. Escribí sobre esto recientemente y usé el término "cerebro-mente" para describir la unidad de mente y cuerpo.1 Entonces, a falta de un término mejor, me referiré simplemente a "enfermedades psiquiátricas".

Ahora bien, esta noción del "desequilibrio químico" ha aparecido mucho en las noticias últimamente, y se ha escrito mucha información errónea al respecto, incluso por parte de algunos médicos que deberían saberlo mejor. 2. En el artículo al que hice referencia, sostuve que " ... la noción de "desequilibrio químico" fue siempre una especie de leyenda urbana, nunca una teoría propuesta seriamente por psiquiatras bien informados ". 1 Algunos lectores sintieron que estaba tratando de" reescribir la historia ", y puedo entender su reacción, pero Mantengo mi declaración.

Por supuesto, ciertamente hay psiquiatras y otros médicos que han utilizado el término "desequilibrio químico" al explicar la enfermedad psiquiátrica a un paciente o al recetar un medicamento para la depresión o la ansiedad. ¿Por qué? Muchos pacientes que sufren de depresión, ansiedad o psicosis severas tienden a culparse por el problema. A menudo, los miembros de la familia les han dicho que son "de voluntad débil" o que "simplemente están poniendo excusas" cuando se enferman, y que estarían bien si se recuperaran con esos proverbiales botines. A menudo se les hace sentir culpables por usar un medicamento para ayudarles con sus cambios de humor o episodios depresivos.

... la mayoría de los psiquiatras que utilizan esta expresión se sienten incómodos y un poco avergonzados ...

Por lo tanto, algunos médicos creen que ayudarán al paciente a sentirse menos culpable diciéndoles: "Tiene un desequilibrio químico que está causando su problema". Es fácil pensar que le está haciendo un favor al paciente al brindarle este tipo de "explicación", pero a menudo, este no es el caso. La mayoría de las veces, el médico sabe que el negocio del "equilibrio químico" es una enorme simplificación.

Mi impresión es que la mayoría de los psiquiatras que utilizan esta expresión se sienten incómodos y un poco avergonzados cuando lo hacen. Es una especie de frase de calcomanía que ahorra tiempo y le permite al médico escribir esa receta mientras siente que el paciente ha sido "educado". Si está pensando que esto es un poco vago por parte del médico, tiene razón. Pero para ser justos, recuerde que el médico a menudo se esfuerza por ver a esos otros veinte pacientes deprimidos en su sala de espera. No estoy ofreciendo esto como una excusa, solo una observación.

Irónicamente, el intento de reducir la culpabilidad del paciente culpando a la química de su cerebro a veces puede resultar contraproducente. Algunos pacientes escuchan un "desequilibrio químico" y piensan: "¡Eso significa que no tengo control sobre esta enfermedad!" Otros pacientes pueden entrar en pánico y pensar: "¡Oh, no, eso significa que les he transmitido mi enfermedad a mis hijos!" Ambas reacciones se basan en malentendidos, pero a menudo es difícil deshacer estos temores. Por otro lado, ciertamente hay algunos pacientes que se sienten cómodos con este eslogan de "desequilibrio químico" y se sienten más esperanzados de que su afección se pueda controlar con el tipo de medicamento adecuado.

Tampoco se equivocan al pensar eso, ya que podemos controlar mejor la mayoría de las enfermedades psiquiátricas mediante el uso de medicamentos, pero esto nunca debería ser toda la historia. A todo paciente que reciba medicación para una enfermedad psiquiátrica se le debe ofrecer algún tipo de "terapia de conversación", asesoramiento u otro tipo de apoyo. A menudo, aunque no siempre, se deben probar estos enfoques sin medicamentos. primero, antes de que se recete la medicación. Pero esa es otra historia, y quiero volver a este albatros del "desequilibrio químico" y cómo se colgó del cuello de la psiquiatría. Luego, me gustaría explicar algunas de nuestras ideas más modernas sobre las causas de las enfermedades psiquiátricas graves.

A mediados de los sesenta, algunos brillantes investigadores psiquiátricos —en particular, Joseph Schildkraut, Seymour Kety y Arvid Carlsson— desarrollaron lo que se conoció como la “hipótesis de la amina biogénica” de los trastornos del estado de ánimo. Las aminas biogénicas son sustancias químicas del cerebro como la noradrenalina y la serotonina. En términos más simples, Schildkraut, Kety y otros investigadores postularon que una cantidad excesiva o insuficiente de estas sustancias químicas cerebrales se asociaba con estados anímicos anormales, por ejemplo, con manía o depresión, respectivamente. Pero observe dos términos importantes aquí: "hipótesis" y "asociado". UNA hipótesis es solo un trampolín en el camino hacia un desarrollo teoría: No es una concepción completa de cómo funciona algo. Y una "asociación" no es una "causa".De hecho, la formulación inicial de Schildkraut y Kety 3 permitía la posibilidad de que la flecha de la causalidad pudiera viajar en sentido contrario; eso es eso la depresión en sí misma podría conducir a cambios en las aminas biogénicasy no al revés. Esto es lo que estos dos investigadores realmente dijeron en 1967. Es bastante denso en términos de biología, pero sigue leyendo:

“Aunque parece haber una relación bastante consistente entre los efectos de los agentes farmacológicos sobre el metabolismo de la norepinefrina y el estado afectivo, no se puede hacer una extrapolación rigurosa de los estudios farmacológicos a la fisiopatología. La confirmación de esta hipótesis [amina biogénica] debe depender en última instancia de la demostración directa de la anomalía bioquímica en la enfermedad que ocurre naturalmente. Debe enfatizarse, sin embargo, que la demostración de tal anormalidad bioquímica no necesariamente implicaría una etiología genética o constitucional, más que ambiental o psicológica, de la depresión.

Si bien los factores genéticos específicos pueden ser importantes en la etiología de algunas, y posiblemente de todas, las depresiones, es igualmente concebible que las experiencias tempranas del bebé o del niño puedan causar cambios bioquímicos duraderos y que estos puedan predisponer a algunas personas a sufrir depresiones en la edad adulta. No es probable que los cambios en el metabolismo de las aminas biogénicas por sí solos expliquen los complejos fenómenos del afecto normal o patológico. Considerando que los efectos de estas aminas en sitios particulares del cerebro pueden ser de crucial importancia en la regulación del afecto, cualquier formulación integral de la fisiología del estado afectivo deberá incluir muchos otros factores bioquímicos, fisiológicos y psicológicos concomitantes ".3 (cursiva agregada)

Ahora recuerde, Sra. ——, estos son los pioneros cuyo trabajo ayudó a llevar a nuestros medicamentos de hoy en día, como los "ISRS" (Prozac, Paxil, Zoloft y otros). Y ciertamente lo hicieron no afirmar que todas enfermedades psiquiátricas, o incluso todos los trastornos del estado de ánimo, son causado por un desequilibrio químico! Incluso después de cuatro décadas, la comprensión "holística" que describieron Schildkraut y Kety sigue siendo el modelo más preciso de enfermedad psiquiátrica. En mi experiencia durante los últimos 30 años, los psiquiatras mejor capacitados y más informados científicamente siempre han creído esto, a pesar de las afirmaciones en contrario de algunos grupos antipsiquiatras.

Desafortunadamente, la hipótesis de la amina biogénica se transformó en la “teoría del desequilibrio químico” por algunos comercializadores farmacéuticos, 5 e incluso por algunos médicos mal informados. Y, sí, este marketing a veces fue ayudado por médicos que, incluso con buenas intenciones, no se tomaron el tiempo para brindarles a sus pacientes una comprensión más integral de las enfermedades psiquiátricas. Sin duda, aquellos de nosotros en el mundo académico deberíamos haber hecho más para corregir estas creencias y prácticas. Por ejemplo, la gran mayoría de los antidepresivos no son recetados por psiquiatras, sino por médicos de atención primaria, y los psiquiatras no siempre hemos sido los mejores comunicadores con nuestros colegas de atención primaria.

La investigación en neurociencia ha ido más allá de cualquier simple noción de "desequilibrio químico" ...

Dicho todo esto, ¿qué hemos aprendido sobre las causas de las enfermedades psiquiátricas graves en los últimos 40 años? Mi respuesta es: "Más de lo que muchos en el público en general, e incluso en la profesión médica, se dan cuenta". Pero primero: lo que no saber, y no debería pretender saber, es cuál es el "equilibrio" adecuado para la química cerebral de cualquier individuo. Desde finales de la década de 1960, hemos descubierto más de una docena de sustancias químicas cerebrales diferentes que pueden afectar el pensamiento, el estado de ánimo y el comportamiento. Si bien algunos parecen particularmente importantes, como la noradrenalina, la serotonina, la dopamina, el GABA y el glutamato, no tenemos una idea cuantitativa de cuál es el "equilibrio" óptimo para un paciente en particular. Lo máximo que podemos decir es que, en general, ciertas enfermedades psiquiátricas probablemente implican anomalías en determinadas sustancias químicas del cerebro; y que al usar medicamentos que afectan estos químicos, a menudo encontramos que los pacientes mejoran significativamente. (También es cierto que una minoría de pacientes tiene reacciones adversas a los medicamentos psiquiátricos y necesitamos más estudios sobre sus efectos a largo plazo) .6

Pero la investigación de la neurociencia ha ido más allá de cualquier simple noción de "desequilibrio químico" como causa de enfermedades psiquiátricas. Las teorías modernas más sofisticadas postulan que la enfermedad psiquiátrica es causada por una interacción compleja, a menudo cíclica, de factores genéticos, biológicos, psicológicos, ambientales y sociales. 7 La neurociencia también ha ido más allá de la noción de que los medicamentos psiquiátricos funcionan simplemente "acelerando" o atenuando un par de sustancias químicas cerebrales. Por ejemplo, tenemos evidencia de que varios antidepresivos Fomentar el crecimiento de conexiones entre las células cerebrales., y creemos que esto está relacionado con los efectos beneficiosos de estos medicamentos.8 El litio, un elemento natural, no realmente un “medicamento”, puede ayudar en el trastorno bipolar al proteger las células cerebrales dañadas y promover su capacidad para comunicarse entre sí. 9

Tomemos el trastorno bipolar como un ejemplo de cómo la psiquiatría ve la "causalidad" en estos días (y podríamos tener una discusión similar sobre la esquizofrenia o el trastorno depresivo mayor). Sabemos que la estructura genética de una persona juega un papel importante en el trastorno bipolar (TLP). Por lo tanto, si uno de dos gemelos idénticos tiene TLP, hay más del 40% de posibilidades de que el otro gemelo desarrolle la enfermedad, incluso si los gemelos se crían en hogares diferentes. 10 Pero tenga en cuenta que la figura no es 100%-por lo tanto, allí debe Hay otros factores involucrados en el desarrollo del TLP, además de sus genes.

Las teorías modernas del TLP sostienen que los genes anormales conducen a comunicación anormal entre varias regiones interconectadas del cerebro—Los llamados "neurocircuitos", que a su vez aumentan la probabilidad de cambios de humor profundos. Existe una creciente evidencia de que el TLP puede implicar una especie de "falta de comunicación" de arriba hacia abajo dentro del cerebro. Específicamente, las regiones frontales del cerebro pueden no amortiguar adecuadamente la sobreactividad en las partes "emocionales" (límbicas) del cerebro, lo que quizás contribuya a los cambios de humor. 11

Entonces, preguntas, ¿sigue siendo todo una cuestión de "biología"? En absoluto, el entorno de la persona ciertamente importa. Un factor de estrés importante a veces puede desencadenar un episodio depresivo o maníaco. Y, si un niño con TLP de inicio temprano se cría en un hogar abusivo o sin amor, o está expuesto a muchos traumas, es probable que esto aumente el riesgo de cambios de humor en la vida posterior12, aunque no hay evidencia de que la "mala crianza" causas BPD. (Al mismo tiempo, el abuso o el trauma en la niñez pueden cambiar el "cableado" del cerebro de forma permanente, y esto a su vez puede conducir a más cambios de humor, en verdad, un círculo vicioso) .13 Por otro lado, en mi experiencia, un entorno social y familiar de apoyo puede mejorar el resultado del TLP de un miembro de la familia.

Finalmente, si bien el enfoque del individuo para "resolver problemas" no es probable porque del TLP: hay evidencia de que la forma en que la persona piensa y razona marca la diferencia. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual y la terapia centrada en la familia pueden reducir el riesgo de recaída en el TLP.14 Y así, con el apoyo adecuado, la persona con trastorno bipolar puede tomar cierto control de su enfermedad y tal vez incluso mejorar su curso. aprendiendo formas de pensar más adaptables.

Entonces, resumiendo todo, Sra .——–, ciertamente no puedo decirle la causa exacta de su enfermedad psiquiátrica o la de alguien, pero es mucho más complicado que un "desequilibrio químico". Eres un todo persona–Con esperanzas, miedos, deseos y sueños– ¡no un cerebro lleno de sustancias químicas! Los creadores de la hipótesis de la “amina biogénica” entendieron esto hace más de cuarenta años, y los psiquiatras mejor informados lo entienden hoy.

Sinceramente,

Ronald Pies MD

Nota: La "carta" anterior fue dirigida a un paciente hipotético. Se puede encontrar una declaración de divulgación completa del Dr. Pies en: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Referencias

1. Pies R: El nuevo cerebro-mente de la psiquiatría y la leyenda del desequilibrio químico. Psychiatric Times, 11 de julio de 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
2. Véase, por ejemplo, M. Angell MD, en New York Review of Books: "El cambio de la" terapia de conversación "a las drogas como el modo de tratamiento dominante coincide con la aparición en las últimas cuatro décadas de la teoría de que la enfermedad mental es causada principalmente por desequilibrios químicos en el cerebro que pueden corregirse con medicamentos específicos… ”http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
3. Schildkraut JJ, Kety SS. Aminas biogénicas y emoción. Ciencias. 1967; 156: 21-37.
4. Ver, por ejemplo, "La piedra angular del modelo de enfermedad de la psiquiatría actual es la teoría de que un desequilibrio químico basado en el cerebro causa enfermedad mental". http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Imbalance_Fraud.pdf (PDF)
5. Lacasse JR, Leo J. La serotonina y la depresión: una desconexión entre los anuncios y la literatura científica. PLoS Med. 2005; 2 (12): e392. doi: 10.1371 / journal.pmed.0020392
6. El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Disforia tardía: el papel del uso de antidepresivos a largo plazo en la inducción de depresión crónica. Hipótesis med. 2011; 76: 769-73.
7. Moran M: Cerebro, los descubrimientos de genes impulsan un nuevo concepto de enfermedad mental. Psychiatric News, 17 de junio de 2011.
8. Castrén E, Rantamäki T. El papel del BDNF y sus receptores en la depresión y la acción de los fármacos antidepresivos: Reactivación de la plasticidad del desarrollo. Dev Neurobiol. 2010; 70: 289-97.
9. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. El papel del litio en el tratamiento del trastorno bipolar: evidencia convergente de los efectos neurotróficos como hipótesis unificadora. Trastorno bipolar. 2009; 11 (Supl. 2): 92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

10. Kieseppä T, Partonen T, Haukka J et al. Alta concordancia de trastorno bipolar I en una muestra nacional de gemelos. Soy J Psiquiatría. 2004 161; 1814-21.
11. Lagopoulos J, Malhi G. Deficiencias en el procesamiento "de arriba hacia abajo" en el trastorno bipolar: un estudio simultáneo fMRI-GSR. Psiquiatría Res. 2011; 192: 100-8.
12. MacKinnon D, Pies R. Inestabilidad afectiva como ciclos rápidos: Implicaciones teóricas y clínicas para los trastornos límite de la personalidad y del espectro bipolar. Trastorno bipolar. 2006; 8: 1–14.
13. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, et al: Respuestas alteradas del eje pituitario-adrenal a las pruebas de provocación en adultos sobrevivientes de abuso infantil. Soy J Psiquiatría. 2001; 158: 575-81.
14. Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. ¿Qué tan bien funcionan las intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar? Can J Psychiatry. 2007; 52: 14-21.

Lectura recomendada:

Kramer P: En defensa de los antidepresivos. New York Times Sunday Review, 9 de julio de 2011. http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all