Cirugía de la columna lumbar: ¿necesitará una cirugía para el dolor lumbar?

Para comprender la cirugía de la columna lumbar, es importante conocer las condiciones de la espalda baja, los objetivos del tratamiento y las técnicas quirúrgicas. Pero primero, una lección básica de anatomía de la columna lumbar lo ayudará a comprender los problemas en la columna que le están causando el dolor en la parte baja de la espalda.

Anatomía Básica de la Espalda Baja

Huesos
La columna lumbar, o espalda baja, consta de 5 vértebras (huesos de la columna) numeradas de L1 a L5. Estas vértebras (cuerpos vertebrales) son las más grandes de la columna y sostienen la cabeza y el tronco. Por ejemplo, la vértebra L5 transfiere el peso de la parte superior del cuerpo a través del sacro y la pelvis hacia las piernas. El sacro consta de 5 vértebras fusionadas naturalmente y proporciona una plataforma estable para la columna vertebral. Aunque los huesos del sacro están fusionados, están numerados de S1 a S5. La pelvis a menudo se conoce como la cadera.

Fuente de la foto: SpineUniverse.com.

Cada vértebra lumbar comparte una estructura básica:

• Cuerpo vertebral: un hueso grande en forma de riñón cuando se ve desde arriba
• Pedículos: cilindros horizontales de hueso que sobresalen de la parte posterior de un cuerpo vertebral
• Lamina: una placa delgada de hueso que forma un arco detrás de un cuerpo vertebral
• Procesos articulares: proyecciones óseas hacia arriba y hacia abajo desde la lámina
• Articulaciones facetarias: estructuras lisas revestidas de cartílago en los extremos de los procesos articulares.
• Procesos transversales: proyecciones laterales óseas largas y delgadas en la unión del pedículo y la lámina

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Discos intervertebrales
Entre cada cuerpo vertebral hay un disco intervertebral. Los discos están numerados según su posición vertebral. Por ejemplo, el disco L4-L5 se encuentra entre la cuarta y la quinta vértebra lumbar. Los discos de la parte baja de la espalda son los más grandes de la columna y coinciden con la forma de riñón de las vértebras.

Hay dos partes en cada disco: la capa externa consta de anillos de cartílago resistente pero flexible llamado anillo fibroso . Dentro del anillo hay una sustancia gelatinosa llamada núcleo pulposo . El núcleo contiene principalmente agua para ayudar a mantener la presión hidrostática del disco (equilibrio).

Los discos realizan 2 funciones importantes:

• Actuar como amortiguadores espinales entre los cuerpos vertebrales
• Funcionan como pivotes flexibles para proporcionar movimiento entre las vértebras

Médula espinal, cauda equina y nervios
La médula espinal es una estructura firme pero delicada del tejido nervioso. No se puede mover fácilmente sin la posibilidad de lesiones neurológicas graves. La médula espinal termina en L1 (primera vértebra lumbar).

Debajo de L1 hay nervios que forman la cola de caballo, que están encerrados en un saco espeso de líquido similar a un globo de agua. Cauda equina es latín que significa cola de caballo, que es a lo que se parece la cauda equina humana. La cola de caballo es algo flexible y se puede mover ligeramente para obtener acceso a los discos intervertebrales durante la cirugía posterior (posterior) de la columna lumbar. Los nervios espinales salen de la cola de caballo a través de pequeños agujeros llamados agujeros laterales, y controlan la función y la sensación de las piernas.

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Estructuras anatómicas asociadas
La cavidad abdominal se encuentra directamente en frente de la columna lumbar. Los intestinos, los órganos principales y los vasos sanguíneos grandes se colocan cerca de la columna lumbar. Estas estructuras blandas pueden dificultar el abordaje quirúrgico anterior (frontal) de la columna lumbar.

Condiciones degenerativas que pueden afectar la columna lumbar (parte baja de la espalda)

Los discos lumbares son estructuras duras, pero el desgaste de la vida normal puede hacer que los discos se rompan y provoquen osteoartritis (espondilosis) en la parte baja de la espalda. El proceso degenerativo puede conducir a cambios significativos en la anatomía de la columna lumbar. Estos cambios pueden causar dolor lumbar o síntomas en las piernas debido a:

• Interrupción interna del disco intervertebral.
• Movimiento anormal de las vértebras
• Compresión de la cola de caballo y / o nervios

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Procesos degenerativos que afectan la columna lumbar

El proceso degenerativo en la columna lumbar incluye características distintas. Algunas o todas las características pueden estar presentes.

Característica: desecación (deshidratación del disco)
La primera etapa de degeneración ocurre cuando el núcleo pulposo comienza a perder agua. Esta etapa temprana no es dolorosa y se llama desecación, lo que esencialmente significa deshidratación. Finalmente, el disco afectado pierde altura y presión hidrostática (equilibrio) debido a la pérdida de agua.

Característica: dolor discogénico
Las fibras en el anillo fibroso pueden desgarrarse y romperse causando la aparición de dolor lumbar repentino pero persistente. Algunos médicos llaman a esto dolor discogénico porque el dolor se origina dentro del disco. El dolor discogénico también se conoce como dolor de espalda axial mecánico porque el dolor ocurre cuando el paciente está activo.

Característica: movimiento anormal
Se produce un movimiento anormal entre los cuerpos vertebrales cuando un disco ya no funciona como un amortiguador efectivo. Demasiado movimiento puede empeorar el dolor discogénico. Demasiado movimiento también puede causar dolor en las articulaciones facetarias ya que las superficies articulares recubiertas de cartílago se desgastan.

Característica: disco abultado o disco roto
Los restos de un anillo fibroso pueden abultarse hacia atrás en el canal espinal y causar cauda equina o compresión nerviosa. La compresión de las estructuras nerviosas puede causar dolor en las piernas, entumecimiento y hormigueo. Esto se llama radiculopatía lumbar . A veces, un disco se rompe por completo (hernia) y el núcleo pulposo entra en contacto directo con las estructuras nerviosas.

Característica: espuelas óseas
Las espuelas óseas ( osteofitos ) pueden desarrollarse en cualquier parte de las vértebras. Los osteofitos pueden sobresalir hacia el canal espinal y los agujeros (conductos nerviosos) causando la cola de caballo o la compresión de la raíz nerviosa.

Objetivos de la cirugía de columna lumbar

El propósito de la cirugía lumbar es reducir o aliviar el dolor y restaurar la estabilidad de la columna lumbar. Dos técnicas quirúrgicas generales ayudan a lograr estos objetivos:

• Descompresión : eliminación de tejido que presiona contra una estructura nerviosa. La descompresión ayuda a reducir los síntomas radiculares (dolor en las piernas, ardor, entumecimiento).
• Estabilización : limita el movimiento entre las vértebras. La estabilización ayuda a reducir el dolor y los síntomas mecánicos de la parte baja de la espalda.

Técnicas de cirugía de columna lumbar

Los procedimientos de descompresión lumbar generalmente se realizan desde la parte posterior (espalda) e incluyen las técnicas a continuación.

Foraminotomía: cuando el material del disco y / o las espuelas óseas presionan contra un nervio que sale del agujero (conducto nervioso), se puede realizar una foraminotomía. Otomy es el término médico para hacer una apertura . Una foraminotomía aumenta la apertura del agujero y alivia la compresión nerviosa.

Laminotomía y laminectomía: para acceder al material del disco que invade el canal espinal, se hace una pequeña abertura en la lámina. Durante una laminectomía, se extrae toda o parte de la lámina ( ectomía es el término médico para la extracción de ). Se realiza una laminectomía para aliviar la compresión de la médula espinal o para acceder a un disco desde la espalda. La laminectomía a menudo se usa para tratar la estenosis espinal lumbar, un estrechamiento del canal espinal a veces causado por la artritis.

Facetectomía: implica una extirpación completa o parcial de la articulación facetaria. Se realiza una facetectomía para reducir la compresión de la raíz nerviosa o para acceder al espacio discal.

Discectomía: extracción quirúrgica de todo o parte de un disco. La discectomía se puede realizar desde la parte posterior (posterior) o frontal (anterior) a través de la cavidad abdominal para llegar a la columna vertebral.

Entendiendo la estabilización espinal

Todos los procedimientos anteriores son técnicas de descompresión. La foraminotomía y la laminotomía generalmente no alteran la estabilidad de la columna. Sin embargo, debido a que las técnicas de laminectomía, facetectomía y discectomía extirpan algo de la columna, es posible que la columna lumbar necesite estabilizarse quirúrgicamente. La espondilolistesis (cuando una vértebra se desliza sobre la de abajo) a menudo requiere estabilización. Las principales técnicas de estabilización están a continuación.

Fusión: une (fusiona) los huesos a menudo usando injerto óseo o una sustancia biológica. Fusion detiene el movimiento entre 2 o más vértebras y proporciona estabilización espinal a largo plazo. Durante una fusión lumbar, los cuerpos vertebrales adyacentes, las articulaciones facetarias y / o la lámina pueden fusionarse.

Cuando la fusión se realiza desde atrás (posterior), el cirujano puede colocar tiras de injerto óseo desde una vértebra hasta la inferior. Esto se denomina fusión posterior . A veces, cuando se retira la lámina, el injerto óseo se coloca de un proceso transversal al siguiente. Esto se llama fusión posterolateral .

Los cirujanos tienen muchas opciones de injerto óseo, incluidos autoinjerto, aloinjerto y sustancias biológicas. El uso de sustitutos óseos reduce los problemas asociados al tomar el propio hueso del paciente para injerto óseo (autoinjerto). Se puede recetar un estimulador de crecimiento óseo para ayudar a que el hueso espinal sane después de un procedimiento de fusión.

Instrumentación: los implantes específicos de columna, llamados instrumentación, se combinan regularmente con fusión. La instrumentación incluye dispositivos tales como placas, varillas, tornillos y dispositivos intercorporales. Estos dispositivos mantienen la columna vertebral estable hasta que la fusión se recupere. Ciertos tipos de dispositivos sin fusión pueden utilizarse para tratar la estenosis espinal lumbar.

Comprender la descompresión y la fusión

A veces se realiza una descompresión espinal y fusión durante la misma cirugía. Sin embargo, estos procedimientos requieren una evaluación paciente por paciente. A continuación se detallan los procedimientos comunes para la espalda baja que combinan la descompresión espinal y la estabilización con fusión e instrumentación.

Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF): se realiza una ALIF a través de la parte frontal de la columna vertebral o alrededor de la cavidad abdominal. Se realiza una discectomía completa (extracción del disco). Luego, los dispositivos intercorporales rodeados de injerto óseo se implantan en el espacio discal vacío. Los dispositivos y el injerto óseo proporcionan estabilidad espinal. Se puede fijar una placa lumbar anterior en L5-S1 para mayor estabilidad.

A veces, la instrumentación posterior adicional, como tornillos conectados a varillas o una placa, complementan un ALIF. Esto se llama un procedimiento 360 porque la columna se aborda desde la parte frontal y posterior.

Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): se realiza un PLIF a través de la parte posterior de la columna vertebral. La descompresión se realiza mediante laminectomía y discectomía. La columna se estabiliza utilizando jaulas o espaciadores intercorporales e injerto óseo. Los tornillos pediculares conectados a varillas o placas se fijan a los pedículos vertebrales por encima y por debajo del sitio de fusión para complementar la estabilización espinal.

Fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF): se realiza una TLIF a través del lado del cuerpo en el que el paciente tiene dolor. Una facetectomía permite el acceso a un espacio discal debajo del pedículo. La facetectomía y la discectomía descomprimen el nervio afectado, y un dispositivo intercorporal y un injerto óseo fusionan la columna vertebral. Los tornillos pediculares con varillas o placas proporcionan estabilización suplementaria.

Fusión intercorporal lumbar lateral extrema (XLIF): XLIF es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza a través del costado del cuerpo. Después de la discectomía, se inserta un dispositivo intercorporal en el espacio discal vacío para proporcionar estabilización espinal. Se pueden usar tornillos pediculares para mayor estabilización.

Discos artificiales lumbares : algunos cirujanos implantan discos artificiales lumbares. La selección cuidadosa del paciente es importante porque un disco artificial no siempre es una alternativa apropiada a la fusión lumbar. Un disco artificial permite que el movimiento continúe, mientras que la fusión espinal detiene el movimiento.

Cirugía de columna lumbar: una opción viable cuando falla el tratamiento conservador

Los procedimientos de columna lumbar son algunas de las operaciones más exitosas que realizan los cirujanos de columna hoy en día. Sin embargo, la cirugía de columna para tratar la degeneración lumbar se realiza solo si todos los tratamientos no quirúrgicos fallan. Los pacientes bien seleccionados y que tienen el procedimiento quirúrgico apropiado generalmente se recuperan rápidamente y vuelven a las actividades que disfrutan.