"Miedo, paranoia y presión": desafíos para acceder al tratamiento asistido por medicamentos para la adicción a los opioides
MAT es un enfoque de tratamiento que combina medicamentos con asesoramiento y terapias conductuales para tratar los trastornos por uso de sustancias. Los medicamentos que se utilizan en MAT están aprobados por la FDA y tienen un enfoque clínico; sin embargo, varios problemas de acceso al MAT crean obstáculos para lograr su pleno éxito en la mitigación de la epidemia de opioides. El acceso y la cobertura de seguros, la geografía / ubicación, el costo del tratamiento y la política de medicamentos emergen como los puntos de dolor más formidables para acceder a los MAT para el tratamiento de la adicción a los opioides.
Según la Comisión Presidencial de Lucha contra la Adicción a las Drogas y la Crisis de Opioides, las instalaciones de tratamiento de trastornos por uso de sustancias que ofrecen programas de tratamiento con opioides (OTP) mejoradas con MAT pueden ser escasas, especialmente en las zonas rurales. Entre los condados más rurales de los EE. UU., El 55% no tiene una instalación de tratamiento por abuso de sustancias. En una escala más amplia, el 85% de los condados de EE. UU. No tienen instalaciones de OTP que brinden MAT para personas diagnosticadas con un trastorno por uso de opioides. Un mayor acceso reducirá los episodios de sobredosis y las muertes. Para lograr esto, los profesionales de la salud pública y los legisladores deben colaborar en el desarrollo de un nuevo marco de mitigación de la epidemia de opioides basado en datos más sólidos, comunicaciones interoperables más sólidas y una mejor supervisión de la industria entre los gobiernos, los proveedores de atención médica y las aseguradoras.
Acceso y cobertura de seguros
El seguro patrocinado por el gobierno ha faltado especialmente en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias. Por ejemplo, la cobertura de Medicaid para el tratamiento por abuso de sustancias y medicamentos como la buprenorfina varía considerablemente según el estado y si el plan de Medicaid del estado se ofrece o no bajo los arreglos de atención administrada o HMO. La cobertura en muchos estados también está sujeta a reglas sobre autorización previa y necesidad médica. A partir de 2013, solo 13 programas estatales de Medicaid incluían todos los medicamentos disponibles para tratar los trastornos por uso de opioides en sus listas de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid. El gobierno actualmente no ha publicado cifras actualizadas.
Estas restricciones han ido disminuyendo con el tiempo, lo que se evidencia particularmente en la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones de Paul Wellstone y Pete Domenici de 2008 (MHPAEA). La Ley afirma que si una aseguradora cubre los beneficios por trastornos de salud mental o por abuso de sustancias, no puede imponer limitaciones a esos beneficios de manera desproporcionada en comparación con los beneficios médicos / quirúrgicos. A medida que se dispone de más tratamientos médicos para la adicción a los opioides, más se incluyen esos tratamientos en la atención y educación del sistema médico.
Hacer cumplir la MHPAEA es vital para asegurar que esta tendencia continúe; La necesidad de monitorear y hacer cumplir sistemáticamente la MHPAEA con una herramienta estandarizada y la aplicación de sanciones reales por incumplimiento están siendo discutidas actualmente por la Comisión Presidencial. Garantizar la paridad en la cobertura del seguro de los servicios de tratamiento de adicciones y salud mental es esencial para cerrar adecuadamente las brechas de acceso al MAT que albergan los proveedores de seguros.
Política federal de drogas
Las exenciones de buprenorfina están reguladas por la Ley de Tratamiento de Adicciones a las Drogas (DATA), que “exime el requisito de obtener un registro separado de la Administración de Control de Drogas (DEA) como un Programa de Tratamiento de Narcóticos (NTP) para médicos calificados que administran, dispensan y prescriben estos medicamentos específicos de la FDA sustancias controladas aprobadas ". La ley establece un límite de 30 o 100 pacientes en cualquier momento para los cuales los médicos calificados pueden proporcionar MAT; el número exacto de paciente depende de la autorización individual del Centro para el tratamiento por abuso de sustancias. Desafortunadamente, a junio de 2018, el 56,3% de todos los condados rurales de EE. UU. Todavía carecen de un proveedor médico exento de DATA.
Aunque limita en algunos aspectos, la política federal ha ampliado la disponibilidad de MAT para proveedores. La Ley de Recuperación y Adicción Integral de 2016 autorizó a la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) a extender a las enfermeras practicantes y asistentes médicos la capacidad de solicitar exenciones de buprenorfina. Las barreras de acceso a MAT para proveedores están disminuyendo gradualmente en general a medida que MAT se vuelve más ampliamente aceptado y se integra en la política federal de drogas de EE.
Desafíos geográficos
La metadona está teñida por un estigma histórico que le impone un esquema regulatorio arcaico, requiriendo una licencia diferente de otros MAT y perpetuando la noción de que es simplemente otro opiáceo. Esto limita severamente su disponibilidad geográfica: aproximadamente solo el 10% de las instalaciones de tratamiento de drogas convencionales en los Estados Unidos brindan MAT en general para el trastorno por uso de opioides. Por esta razón, la metadona es uno de los MAT más difíciles de acceder.
Como distinción importante entre los MAT, la metadona está sujeta a la dosificación diaria observada requerida en una clínica de metadona, mientras que la buprenorfina se puede recetar en el consultorio de un médico local y se puede obtener en las farmacias locales. Desde la perspectiva del paciente, aquellos que buscan un tratamiento con metadona podrían enfrentarse al desafío de viajar una distancia física abrumadora hasta una clínica. Si bien el acceso a la buprenorfina no depende de las clínicas que prescriben medicamentos, sí depende de la disponibilidad de médicos capacitados y farmacias participantes que venden buprenorfina, que también puede ser extremadamente limitada según el estado y el condado.
Costo de MAT
En junio de 2018, el tratamiento con metadona cuesta aproximadamente $ 126.00 por semana o $ 6.552.00 por año, mientras que la buprenorfina es un poco más barata a aproximadamente $ 115.00 por semana o $ 5.980.00 por año. Además, la buprenorfina inyectable e implantable es cara: aproximadamente $ 1,000 por un tratamiento. La clasificación por niveles del formulario contribuye a este problema de costos. Los MAT inyectables e implantables son más difíciles de adquirir porque deben comprarse antes de la hora de administración y luego reembolsarse más tarde. Sin embargo, muchos médicos no se sienten cómodos absorbiendo estos altos costos con un período de espera incierto para el reembolso.
Mitigar las brechas de acceso
Primero, se necesita más investigación y supervisión, particularmente en las necesidades de las poblaciones rurales, sin hogar y con seguro insuficiente o sin seguro. Estos grupos de pacientes están mínimamente representados en la investigación de epidemias de opioides actualmente disponible. La Oficina de Política Nacional de Control de Drogas puede dar una mano aún más fuerte al esfuerzo de investigación patrocinando investigaciones adicionales a nivel federal que pueden profundizar más en la crisis tal como existe para estas personas privadas de sus derechos.
En segundo lugar, el gobierno federal debe crear un entorno de datos integrado que combine los datos disponibles públicamente con los datos específicos de la agencia. El intercambio fluido de información es vital para una fuerte colaboración de esfuerzos dentro de las comunidades médicas y de salud pública que participan en la mitigación de la crisis de opioides. Con un marco de comunicación más simplificado, los estados y el gobierno federal pueden garantizar un público más informado que esté motivado para buscar MAT en el proceso de recuperación.
En tercer lugar, los estados deben evaluar las brechas de acceso a MAT en sus condados más afectados y luego invertir los fondos de MAT para el abuso de opioides en consecuencia. Los servicios de tratamiento de calidad y la fuerza laboral asociada no se han expandido proporcionalmente en respuesta a la creciente crisis. Los médicos deben esforzarse cada vez más para obtener capacitación en administración de MAT y exenciones de DATA para brindar tratamiento con buprenorfina para la dependencia de opioides.
Aunque estas soluciones serán desafiantes, probablemente requerirán mucho tiempo y posiblemente se vean envueltas en la política, su éxito es imperativo para minimizar, e idealmente detener, la pérdida de vidas que ha sido la trágica piedra angular de la crisis de opioides de nuestra nación.
