Repensar el diagnóstico de depresión
Específicamente, aproximadamente 1 de cada 5 estadounidenses recibirán un diagnóstico de depresión mayor en su vida. Pero Shorter cree que el término depresión mayor no capta los síntomas que tienen la mayoría de estas personas. Sin embargo, la "enfermedad nerviosa" sí.
“Los pacientes nerviosos de antaño son los depresivos de hoy”, escribe.
Y estas personas no están particularmente tristes. Más bien, sus síntomas caen en estos cinco dominios, según Shorter: agotamiento nervioso; depresion ligera; ansiedad leve; síntomas somáticos, como dolor crónico o insomnio; y pensamiento obsesivo.
Como escribe en esta reciente publicación de blog:
... El problema es que muchas personas que reciben el diagnóstico de depresión mayor no están necesariamente tristes. No lloran todo el tiempo. Se arrastran de la cama, van a trabajar y se dedican a la vida familiar, pero no están tristes. Es posible que tengan una de las "palabras con D" (disforia, desencanto, desmoralización), pero no necesariamente están deprimidos.
En cambio, ¿qué tienen además? Están ansiosos. Están agotados y, a menudo, informan de una fatiga aplastante. Tienen todo tipo de dolores somáticos que van y vienen. Y tienden a obsesionarse con todo el paquete.
Lo que tienen es un trastorno de todo el cuerpo, no un trastorno del estado de ánimo. Y ese es el problema con el término depresión: destaca el estado de ánimo, un foco que pertenece a otra parte.
La depresión severa, que se ha agrupado con la depresión, es un trastorno completamente diferente. Es una enfermedad grave similar a la melancolía, un término utilizado desde mediados del siglo XVIII hasta principios del siglo XX. La melancolía habla con más precisión de la gravedad de esta depresión severa y sus síntomas graves, que incluyen desesperación, desesperanza, falta de placer en la vida y suicidio.
Shorter también describe la melancolía como un "abatimiento que a los observadores les parece tristeza, pero que los mismos pacientes a menudo interpretan como dolor". Es recurrente. “La melancolía penetra profundamente en el cerebro y el cuerpo, poniendo a los pacientes en contacto con sus impulsos más primitivos, y a menudo siniestros. Las fantasías de asesinato y suicidio son temas comunes ".
Entonces, como todo el mundo deprimido?
Shorter nombra a tres culpables principales: el psicoanálisis, que desvió el énfasis del cuerpo y se centró únicamente en la mente; la industria farmacéutica, “la comercialización al público de medicamentos para la depresión con el argumento de que descansan sobre una base inquebrantable de neurociencia”; y el Manual diagnóstico y estadístico (DSM).
Antes de 1980 (y el DSM-III), la psiquiatría tenía dos depresiones: melancolía, que también se llamaba "depresión endógena"; y no melancolía, que recibió una variedad de nombres, como "depresión reactiva" y "depresión neurótica".
Después de 1980, con la publicación del DSM-III, se nos presentó un término. El manual incluyó la melancolía como un subtipo de "episodio depresivo mayor". Pero, según Shorter, se trataba de "una pálida sombra de la histórica melancolía, con su aplastante carga de dolor intolerable". Estaba allí "en letra, no en espíritu".
En el libro Shorter critica duramente esta decisión diagnóstica. El escribe:
Mientras que la melancolía designaba a una pequeña población de personas con enfermedades potencialmente mortales, el diagnóstico llamado simplemente "depresión" se aplicó a millones. antes de DSM-III En 1980, la psiquiatría siempre había tenido dos depresiones, y ahora solo tenía una, y esa depresión, que comenzó su vida en 1980 como "depresión mayor", era una parodia científica, una pobre cojera de un diagnóstico que no significaba necesariamente que el paciente estaba triste en absoluto, que es lo que se supone que transmite un diagnóstico de estado de ánimo depresivo, pero estaba infeliz, agraviado, probado, ansioso, incómodo o no tenía nada realmente malo; el médico le había recetado antidepresivos porque no podía pensar en otra cosa que hacer.
A lo largo del libro, Shorter presenta historias, historias de casos, extractos de diarios y citas de expertos junto con datos de investigación y encuestas que refuerzan la necesidad de diagnósticos separados.
Por ejemplo, cita un estudio en el que los pacientes "deprimidos" eligieron con mayor frecuencia palabras como desanimado, lento, vacío y apático, no triste, para describir cómo se sentían. En la Encuesta Nacional de Comorbilidad de 1990-1992, la falta de energía pareció ser un síntoma destacado para las personas con depresión y ansiedad.
Shorter también cita el trabajo de Bernard Carroll. En 1968, Carroll, psiquiatra y endocrinólogo, descubrió un marcador bioquímico de la depresión, una "pista prometedora" que se ha olvidado en gran medida. Según Shorter:
… Carroll descubrió que la administración de un esteroide sintético llamado dexametasona a pacientes melancólicos descubrió una disfunción insospechada de su sistema endocrino: mantiene altos sus niveles de cortisol. El cortisol es una hormona del estrés. A diferencia de los sujetos normales, si les administraba dexametasona a medianoche, sus sistemas no experimentaban la reducción normal de cortisol a altas horas de la noche o temprano en la mañana; esta no reducción se correlacionó con la gravedad de la enfermedad y desapareció después de que los pacientes fueron tratados con éxito por su depresión. Estudios posteriores encontraron que los sistemas endocrinos de pacientes con la mayoría de los otros diagnósticos psiquiátricos mostraban una supresión normal en respuesta a la dexametasona. Por tanto, los pacientes melancólicos tenían una disfunción distintiva del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal denominada "no supresión de DST".
Otras enfermedades comparten esta supresión. Pero no se confunden con la melancolía, dice Shorter. De hecho, compara la precisión de la DST con la prueba de diagnóstico de la epilepsia.
El marcador de no supresión de cortisol no es biológicamente exclusivo de la melancolía: ocurre en enfermedades físicas graves y en algunos trastornos psiquiátricos que es poco probable que se confundan con la melancolía, como la anorexia nerviosa y la demencia. Sin embargo, la prueba de supresión con dexametasona, o "DST", tiene aproximadamente la misma capacidad para diagnosticar la melancolía correctamente, sin demasiados "falsos negativos" y "falsos positivos", que el electroencefalograma interictal (entre convulsiones) tiene en la epilepsia: útil pero no perfecto . El DST proporciona evidencia de que la mayoría de los pacientes melancólicos, ya sean unipolares o bipolares, tienen una homogeneidad bioquímica subyacente de la que carecen por completo otros trastornos psiquiátricos.
En última instancia, Shorter pide que se quite el énfasis al estado de ánimo triste en la depresión. “Las personas con síndrome nervioso no están necesariamente tristes, llorosos o deprimidos más que la población en general. Se sienten incómodos en sus cuerpos, preocupados por su estado mental y son incapaces de apartar sus pensamientos de su condición psíquica interna ".
También pide una división de la depresión. Él cree que unir la melancolía con la depresión es peligroso. "... A los pacientes con diagnóstico deficiente se les niega el beneficio de un tratamiento adecuado mientras están expuestos a todos los efectos secundarios de las clases de medicamentos, como los medicamentos estilo Prozac, que son ineficaces para enfermedades graves".
En resumen, tener un término para describir la melancolía y la “enfermedad nerviosa” simplemente no tiene sentido. Como escribe Shorter, estas dos enfermedades son tan diferentes como "tuberculosis y paperas".
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