Cómo el DSM-5 consiguió el duelo, el duelo correcto

Uno de los cargos formulados contra las categorías de diagnóstico de la psiquiatría es que a menudo tienen "motivaciones políticas". Si eso fuera cierto, los redactores del DSM-5 probablemente habrían conservado la llamada "exclusión por duelo", una regla del DSM-IV que instruía a los médicos a no diagnosticar el trastorno depresivo mayor (TDM) después de la muerte reciente de un ser querido. (duelo) - incluso cuando el paciente cumplía los criterios habituales de TDM. Sólo se puede hacer una excepción en determinados casos; por ejemplo, si el paciente fuera psicótico, suicida o gravemente discapacitado.

Y, sin embargo, ante las duras críticas de muchos grupos y organizaciones, los expertos en trastornos del estado de ánimo del DSM-5 se apegaron a la mejor ciencia disponible y eliminaron esta regla de exclusión.

La razón principal es sencilla: la mayoría de los estudios en los últimos 30 años han demostrado que los síndromes depresivos en el contexto del duelo no son fundamentalmente diferentes de los síndromes depresivos después de otras pérdidas importantes, o de la depresión que aparece "de la nada". (ver Zisook et al, 2012, más abajo). Al mismo tiempo, el DSM-5 se esfuerza por analizar las diferencias sustanciales entre el duelo ordinario y el trastorno depresivo mayor.

Desafortunadamente, la decisión del DSM-5 continúa siendo tergiversada en los medios populares.

Considere, por ejemplo, esta declaración en un comunicado de prensa de Reuters reciente (15/5/13):

"Ahora [con el DSM-5], si un padre llora por un niño asesinado durante más de un par de semanas, es un enfermo mental".

Esta afirmación es evidentemente falsa y engañosa. No hay nada en la eliminación de la exclusión por duelo que etiquetaría a las personas en duelo como "enfermos mentales" simplemente porque están "afligidos" por sus seres queridos perdidos. El DSM-5 tampoco establece un límite de tiempo arbitrario para el duelo ordinario, en el contexto del duelo, otro tema ampliamente tergiversado en los medios de comunicación en general, e incluso por algunos médicos.

Al eliminar la exclusión por duelo, el DSM-5 dice lo siguiente: a una persona que cumpla con los criterios completos de síntomas, gravedad, duración y deterioro del trastorno depresivo mayor (TDM) ya no se le negará ese diagnóstico, únicamente porque la persona recientemente perdió a un ser querido. uno. Es importante destacar que la muerte puede ser o no la principal causa subyacente de la depresión de la persona. Existen, por ejemplo, muchas causas médicas de depresión que pueden coincidir con una muerte reciente.

Verdadero: la duración mínima de dos semanas para diagnosticar el TDM se ha transferido del DSM-IV al DSM-5, y esto sigue siendo problemático. Mis colegas y yo hubiéramos preferido un período mínimo más largo, digamos de tres a cuatro semanas, para diagnosticar casos más leves de depresión, independientemente de la presunta causa o "desencadenante". A veces, dos semanas no es suficiente para permitir un diagnóstico seguro, pero esto es cierto si la depresión ocurre después de la muerte de un ser querido; después de la pérdida de casa y hogar; después de un divorcio o cuando la depresión aparece "de la nada". ¿Por qué destacar el duelo? Mantener la exclusión por duelo no habría resuelto el "problema de las dos semanas" del DSM-5.

Y, sin embargo, nada en el DSM-5 obligar psiquiatras u otros médicos para diagnosticar el TDM después de solo dos semanas de síntomas depresivos posteriores al duelo. (Hablando en términos prácticos, sería raro que una persona en duelo busque ayuda profesional solo dos semanas después de la muerte, a menos que haya una ideación suicida, psicosis o un deterioro extremo, en cuyo caso, la exclusión por duelo no se habría aplicado de todos modos).

El juicio clínico puede justificar el aplazamiento del diagnóstico por algunas semanas, para ver si el paciente en duelo "se recupera" o empeora. Algunos pacientes mejorarán espontáneamente, mientras que otros solo necesitarán un breve período de asesoramiento de apoyo, no medicamentos. Y, contrariamente a las afirmaciones de algunos críticos, recibir el diagnóstico de depresión mayor no evitará que los pacientes en duelo disfruten del amor y el apoyo de la familia, los amigos o el clero.

La mayoría de las personas que sufren la muerte de un ser querido no desarrollan un episodio depresivo mayor. Sin embargo, el DSM-5 deja en claro que el dolor y la depresión mayor pueden coexistir "al lado del otro". De hecho, la muerte de un ser querido es un "desencadenante" común de un episodio depresivo mayor, incluso cuando la persona en duelo continúa sufriendo.

El DSM-5 proporciona al médico algunas pautas importantes que ayudan a distinguir el duelo ordinario, que generalmente es saludable y adaptativo, de la depresión mayor. Por ejemplo, el nuevo manual señala que las personas en duelo con un duelo normal a menudo experimentan una mezcla de tristeza y emociones más agradables, al recordar al fallecido. Su angustia y dolor, muy comprensibles, generalmente se experimentan en "oleadas" o "punzadas", en lugar de continuamente, como suele ser el caso en la depresión mayor.

La persona normalmente afligida normalmente mantiene la esperanza de que las cosas mejoren. En contraste, el estado de ánimo de la persona clínicamente deprimida es casi uniformemente de tristeza, desesperación y desesperanza, casi todo el día, casi todos los días. Y, a diferencia de la típica persona en duelo, la persona con depresión mayor suele estar bastante deteriorada en términos de funcionamiento diario.

Además, en el duelo ordinario, la autoestima de la persona suele permanecer intacta. En la depresión mayor, los sentimientos de inutilidad y autodesprecio son muy comunes. En casos ambiguos, el historial de un paciente de episodios depresivos previos o un historial familiar importante de trastornos del estado de ánimo pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

Finalmente, el DSM-5 reconoce que el diagnóstico de depresión mayor requiere el ejercicio de un juicio clínico sólido, basado en la historia y las "normas culturales" del individuo, reconociendo así que las diferentes culturas y religiones expresan el dolor de diferentes maneras y en diversos grados.

El monje Thomas a Kempis señaló sabiamente que los seres humanos a veces deben soportar "los dolores propios del alma", que no pertenecen al reino de la enfermedad. Tampoco estos dolores requieren "tratamiento" o medicación. Sin embargo, el DSM-5 reconoce con razón que el duelo no inmuniza a la persona en duelo contra los estragos de la depresión mayor, un trastorno potencialmente letal pero altamente tratable.

Reconocimiento: Gracias a mi colega, el Dr. Sidney Zisook, por sus útiles comentarios sobre este artículo.

Otras lecturas

Pies R. Bereavement no inmuniza a la persona en duelo contra la depresión mayor.

Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: La exclusión por duelo y DSM-5. Depresión ansiedad. 2012;29:425-443.

Pies R. Los dos mundos del dolor y la depresión.

Pies R. La anatomía del dolor: una perspectiva espiritual, fenomenológica y neurológica. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3:17. Consultado en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/

Begley S. Psychiatrists desvela su tan esperada "biblia" diagnóstica