¿Se sobrediagnostica el TDAH? Es complicado, parte 2

A principios de este año, los CDC publicaron datos que mostraban que los diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) aumentaron en los últimos años. Pero los datos de los CDC también mostraron que los diagnósticos aumentaron en todos los ámbitos para múltiples trastornos mentales.

Sin embargo, algunos medios de comunicación en ese momento solo se enfocaron en el aumento en el diagnóstico de TDAH. Este artículo de dos partes (la parte 1 está aquí) examina si realmente hay un "sobre" diagnóstico de TDAH, o si es más complicado que responder con un simple "sí" o "no".

El reciente estudio de BMJ

El mes pasado, el prestigioso BMJ entró en la refriega con este estudio (Thomas et al., 2013), que lamentablemente solo nubla aún más las cosas. Los investigadores notan el aumento de los diagnósticos de TDAH ... pero no por los médicos, sino por el autoinforme de los padres:

En las encuestas de población de EE. UU., La prevalencia del diagnóstico de TDAH informado por los padres aumentó del 6,9% en 1997 al 9,5% en 2007.

Lo cual está muy bien, pero los investigadores confían en que los padres autoinforman el diagnóstico de sus hijos con precisión (a diferencia del método neutral de datos de recopilar datos de diagnóstico reales de los propios registros médicos).

Y aunque los autores de BMJ señalan el aumento del diagnóstico de TDAH en todo el mundo, citando los cambios en los criterios del DSM (que se modificaron por última vez hace unos 20 años), la mayoría de los países no utilizan el DSM para diagnosticar trastornos mentales. Australia y el Reino Unido utilizan la ICD-10 más que el DSM. Por lo tanto, los cambios en el DSM no se reflejan realmente en la mayoría de la práctica clínica en estos países.

Si bien el BMJ cita tres razones para este "sobrediagnóstico" de TDAH, sus datos realmente no ayudan a sus argumentos. Por ejemplo, una de las razones por las que citan los cambios en la prevalencia del TDAH es el "cambio de definiciones". Pero el último cambio importante en la definición de TDAH fue, como mencioné, hace casi 20 años. ¿Cómo explica eso el aumento que señalaron anteriormente de 1997 a 2007? 12

Los criterios no cumplidos son otra razón que citan, y es más probable que esta sea la que explique los cambios tanto como cualquier otra cosa. Pero esta es una buena manera de decir que los propios profesionales realmente están cayendo en la aplicación adecuada y rigurosa de los criterios diagnósticos.

Por último, citan influencia comercial:

La publicidad en Internet a través de “sitios web de información sobre salud mental” también es una herramienta eficaz para promover el debate sobre la salud mental.

Sí, es cierto: ayudar a educar a los consumidores es aparentemente algo malo a los ojos de algunos. Porque si una persona tiene más información sobre un problema de salud o de salud mental, ¡Dios no lo quiera, puede hablar con un profesional de la salud o un médico sobre sus preocupaciones! ¡¡De miedo!!3

También hacen una asociación que no tiene conexión aparente con sus datos actuales:

Entre los asesores del grupo de trabajo del DSM-5 para el TDAH y los trastornos de conducta disruptiva, el 78% reveló vínculos con las compañías farmacéuticas como un posible conflicto de interés financiero. [Ed. Nota - Esto es un aumento del 61,9% en el DSM-IV.]

Si bien eso puede ser cierto, ninguno de los datos que los investigadores discutieron anteriormente tenían nada que ver con el DSM-5. El DSM-5 es demasiado nuevo para haber afectado los diagnósticos de TDAH de una forma u otra. Simplemente lanzar esa información y sugerir que los cambios en el DSM-5 volverán a aumentar los diagnósticos de TDAH en niños es pura especulación, sin respaldo de investigación de datos reales.

Los investigadores también pasan por alto algunas razones más importantes por las que el TDAH es posiblemente sobrediagnosticado en Estados Unidos: ganancias secundarias y acceso a medicamentos estimulantes. Una vez que los psicólogos y educadores bien intencionados comenzaron a vincular el diagnóstico con los cambios en el entorno académico (por ejemplo, más tiempo para entregar un trabajo o tomar un examen), algunos estudiantes (o sus padres) vieron una oportunidad que podría beneficiarlos académicamente.

Y dado que el tratamiento principal del TDAH es con medicamentos estimulantes, muy populares en los campus escolares y universitarios de todo el mundo, ¿por qué no intentarías obtener acceso a estos medicamentos? Incluso si no tiene TDAH, los estudiantes informan que tomarlos ayuda con su capacidad para estudiar, realizar exámenes y completar trabajos.

Cuando adjunta este tipo de beneficios secundarios a un diagnóstico, no es de extrañar que observe un aumento en el diagnóstico.

* * *

Entonces, ¿hay un real sobrediagnóstico de TDAH, ¿o es producto de la imaginación de los medios?

La respuesta probablemente esté en algún punto intermedio. Sí, es probable que más adolescentes y niños estén recibiendo un diagnóstico de trastorno por déficit de atención que no está justificado. No ayuda cuando los medios prestan una atención indebida a este diagnóstico, sin poner el aumento de las tasas de diagnóstico en contexto con otros trastornos (que, en algunos casos, han experimentado aumentos similares).

Pero en mi opinión, el problema está, como siempre ocurre en última instancia, en los pies de los profesionales que hacen el diagnóstico. Ellos son los guardianes del sistema de tratamiento, y si están fallando en hacer su trabajo - de hecho, siendo diagnósticos perezosos - no es culpa de nadie más que de ellos mismos.

Un libro no puede cambiar eso. Los propios criterios de diagnóstico no pueden cambiar eso. Y toda la publicidad farmacéutica del mundo no puede cambiar eso.

La única forma en que este problema mejorará es si los médicos de atención primaria y los profesionales de la salud mental se esfuerzan más para aplicar los criterios de diagnóstico de manera estricta y rigurosa en cada encuentro con un paciente. Hasta que eso suceda, sospecho que seguiremos viendo un aumento en los diagnósticos de TDAH.

Esta es la segunda parte de un artículo de dos partes. Lea la Parte 1 aquí: ¿Se sobrediagnostica el TDAH? Sí No

Referencias

Bruchmüller, K., Margraf, J. y Schneider, S. (2012). ¿Se diagnostica el TDAH de acuerdo con los criterios de diagnóstico? Sobrediagnóstico e influencia del género del cliente en el diagnóstico. Revista de consultoría y psicología clínica, 80, 128-138.

Iniciativa de medición de la salud de niños y adolescentes. (2012). Encuesta Nacional de Salud Infantil.

Egede, L.E. (2007). No reconocer la depresión en la atención primaria: problemas y desafíos. J Gen Intern Med., 22, 701–703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z

Phelps J. y Ghaemi S.N. (2012). La afirmación errónea del "sobrediagnóstico" bipolar: solución del problema de los falsos positivos del DSM-5 / ICD-11. Acta Psychiatr Scand. Diciembre de 2012; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.

Sciutto, M. J. y Eisenberg, M. (2007). Evaluar la evidencia a favor y en contra del sobrediagnóstico de TDAH. Journal of Attention Disorders, 11, 106-113. doi: 10.1177/1087054707300094

Thomas, R., Mitchell, GK. Y Batstra, L. (2013). Trastorno por déficit de atención / hiperactividad: ¿estamos ayudando o perjudicando?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (Publicado el 5 de noviembre de 2013)

Vöhringer P.A., et al. (2013). Detección del trastorno del estado de ánimo en entornos de atención primaria con recursos limitados: comparación de una herramienta de detección autoadministrada con la evaluación de un médico general. J Med Screen. 2013 30 de septiembre

Notas al pie:

1. También plantea la pregunta: ¿es un cambio en los criterios de diagnóstico que solo ocurre una vez cada dos décadas es un ejemplo de “definiciones cambiantes”? ¿Los investigadores preferirían nuevos criterios de diagnóstico que no reflejen la investigación y el pensamiento actualizados en torno a los diagnósticos? Por ejemplo, ¿preferirían que los criterios estuvieran grabados en piedra para siempre, independientemente de las docenas o cientos de nuevos estudios de investigación que puedan mostrar durante dos décadas de tiempo? [↩]
2. Note, también, que los investigadores usaron aquí la palabra cuidadosamente elegida, "cambiar". Cambiar connota algo que cambia constantemente de posición, por ejemplo, una palanca de cambios en un automóvil. Podrían haber usado un lenguaje más neutral, como "definiciones actualizadas", pero decidieron no hacerlo. [↩]
3. La alternativa lógica es que los investigadores de BMJ preferirían que los consumidores no estuvieran informados sobre los trastornos de salud mental y no buscarían información de salud mental en línea ni hablarían con su médico sobre sus preocupaciones. [↩]