Medicamentos antidepresivos utilizados para tratar el dolor lumbar

Si bien se han utilizado con éxito varias clases de antidepresivos en el tratamiento de una variedad de síndromes de dolor, la literatura respalda con más fuerza la eficacia analgésica de los tricíclicos (fármaco antidepresivo). La amitriptilina (un tipo de antidepresivo) se ha investigado como analgésico más que otros agentes antidepresivos y parece ser el analgésico antidepresivo más popular en el entorno clínico. Se ha encontrado que las migrañas, el dolor neuropático asociado con la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética responden favorablemente a la administración antidepresiva.

También se ha encontrado que estos agentes alivian el dolor asociado con afecciones musculoesqueléticas como la fibromialgia, la artritis reumatoide y la osteoartritis. Los antidepresivos se han utilizado con éxito en el tratamiento del dolor por cáncer. En la población con cáncer, cuando se administra simultáneamente con un antidepresivo, los agentes opioides pueden usarse a una dosis reducida y con una incidencia disminuida de efectos secundarios.

Las capacidades analgésicas de los antidepresivos alguna vez se consideraron relacionadas con el alivio de la depresión, que a menudo puede acompañar al dolor persistente, pero se ha encontrado que varios antidepresivos reducen los síntomas de dolor en pacientes que no experimentan depresión comórbida. Ahora se cree que estos agentes tienen capacidades analgésicas primarias, que probablemente están relacionadas con sus efectos sobre las monoaminas en las vías de dolor endógeno. La eficacia de los antidepresivos selectivos tanto de serotonina como de noradrenalina sugeriría que los efectos sobre las vías que involucran a cualquiera de estos transmisores podrían contribuir a la analgesia. Otros mecanismos sugeridos de analgesia implican las propiedades antihistamínicas de algunos agentes, una mayor secreción de endorfinas y una mayor densidad de canales corticales de calcio.

En un estudio de 44 pacientes ingresados ​​por dolor lumbar, Jenkins et al compararon el tratamiento con imipramina oral (Tofranil), 25 mg tid (tres veces al día), con placebo durante un período de cuatro semanas. Después del tratamiento, no se observaron diferencias significativas en la mejora de las evaluaciones de elevación de piernas rectas, dolor y rigidez, ni pruebas psicológicas entre los dos grupos de estudio. En aquellos individuos con dolor discogénico aparente, los pacientes tratados con imipramina demostraron una mayor mejoría en el dolor y la rigidez, pero esto no fue estadísticamente significativo. No se observaron diferencias significativas en los efectos secundarios entre los dos grupos.

En un estudio de 48 pacientes con dolor lumbar crónico, el tratamiento con imipramina se comparó con placebo. Siete de los pacientes incluidos se determinaron clínicamente deprimidos según los criterios estándar. Los pacientes completaron cuestionarios de depresión de Beck en las visitas iniciales y finales. Las mejoras en el puntaje de depresión, aunque no fueron estadísticamente significativas, se observaron en aquellos pacientes que se beneficiaron del tratamiento con imipramina. Las personas tratadas con imipramina demostraron una mejora significativa tanto en las limitaciones del trabajo como en las restricciones en las actividades normales. Los efectos secundarios anticolinérgicos se asociaron con una tasa de abandono del 10%.

En una revisión de la literatura sobre antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, Egbunike et al concluyeron que las respuestas más consistentes se encontraron con doxepina (Sinequan®) y desipramina en dosis superiores a 150 mg diarios. Algunos estudios pueden haber fallado en demostrar una respuesta secundaria a una dosificación inadecuada. Otros antidepresivos se encontraron menos efectivos para proporcionar analgesia. En varios estudios revisados, aunque se observaron mejoras en la depresión, se observaron malas correlaciones entre los efectos analgésicos y los cambios en la gravedad de la depresión. La relación entre el alivio del dolor y el efecto antidepresivo sigue sin estar clara.

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Dosis antidepresivas para el alivio del dolor lumbar

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) producen analgesia a dosis más bajas que las que se recetan típicamente para el tratamiento de la depresión. La dosis inicial de los tricíclicos debe ser baja. La dosis diaria inicial de amitriptilina debe ser de 10 mg en pacientes de edad avanzada y de 25 mg en individuos más jóvenes. Cada dos o tres días se puede hacer un incremento en la dosificación igual a la dosis inicial inicial hasta que se logre una analgesia adecuada o se desarrollen efectos adversos.

La dosis diaria efectiva típica de amitriptilina varía de 50 a 150 mg, aunque las dosis tan bajas como 10-25 mg pueden ser útiles en algunos pacientes. Como la vida media de TCA es generalmente larga y la sedación es un efecto secundario común, se puede recetar una sola dosis nocturna. Algunos pacientes informan un mejor alivio del dolor y menos somnolencia matutina con una dosis diaria dividida. Esos estudios, que han investigado la eficacia analgésica de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), típicamente han involucrado dosis similares a las prescritas en el tratamiento de la depresión, de 20 a 40 mg de fluoxetina o paroxetina. Se necesita más investigación para aclarar la relación entre la dosificación y la analgesia con los agentes específicos de serotonina.

Efectos secundarios de los antidepresivos

La aparición de efectos adversos graves como resultado de la administración de antidepresivos es baja. Estas complicaciones serían raras en las dosis generalmente más bajas utilizadas en el tratamiento del dolor. Si bien los efectos secundarios cardíacos son poco frecuentes, los tricíclicos están contraindicados en aquellos individuos con insuficiencia cardíaca o anomalías graves de la conducción cardíaca. La hipotensión ortostática es el efecto adverso cardiovascular más frecuente, y los ancianos están particularmente en riesgo. El efecto sedante que a menudo se observa con el uso de antidepresivos puede ser beneficioso ya que los pacientes con dolor a menudo demuestran un funcionamiento diurno disminuido debido a un sueño inadecuado.

Los efectos secundarios anticolinérgicos como sequedad de boca, visión borrosa y retención urinaria son más probables con el uso de amitriptilina que con otros ATC. Estos efectos también son menos probables con las dosis más bajas utilizadas para la analgesia. Se ha descubierto que la Nortriptilina y la desipramina inducen menos efectos secundarios anticolinérgicos y son menos sedantes.

Si bien los antidepresivos se han demostrado como complementos útiles en el tratamiento del dolor, su mecanismo analgésico sigue sin estar claro. La dosis inicial debe ser baja y luego aumentarse lentamente para minimizar los efectos secundarios. Cuando se toma por la noche, las propiedades sedantes de estos agentes pueden ser beneficiosas en aquellos pacientes con dolor que experimentan dificultades para dormir.

Ver fuentes
  • Malanga GA, y col. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar. En Medicina Física y Rehabilitación State of the Art Reviews, Filadelfia, Hanley y Belfus Vol.13, No.3, octubre de 1999
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