Trastorno de ansiedad social: ¿mito o miseria?

Siempre odiaste cuando el profesor te llamaba en clase. Incluso ahora, tienes esas grandes "mariposas" revoloteando en el estómago antes de dar un discurso. Te mantienes alejado de las fiestas porque te sientes un poco cohibido con la gente. Tu mamá siempre te describió como "tímida" y admites que eres un poco "alhelí". Entonces, ¿califica usted como un trastorno mental diagnosticable? A menos que haya mucho más en su historia, la respuesta es no.

Pero ahora consideremos a Gina, una paciente descrita por los psicólogos Barbara y Gregory Markway, en su libro, Terriblemente tímido. En la escuela, Gina no solo temía que la maestra la llamara, sino que también se "congelaba" y, literalmente, no podía hablar, una condición denominada "mutismo selectivo".

Ahora, en su edad adulta, Gina nunca tiene citas y está tan ansiosa por cómo la juzgarán sus compañeros de trabajo que no almorzará con ellos. Gina le dice al Dr. Markway que, "Siento que siempre estoy bajo el foco de atención, como si la gente estuviera evaluando cada palabra que digo, cada movimiento que hago. A veces me siento paralizado por ello. Solo sé que voy a hacer o decir algo para hacer que otros me desaprueben ". Ella agrega, entre lágrimas: "Siento que hay algo terriblemente mal ... mi forma de ser no es normal".

¿Gina tiene un trastorno psiquiátrico? Probablemente sea así, y se conoce con el nombre de trastorno de ansiedad social (SAD). Algunos médicos se refieren a esto como "fobia social", pero otros rechazan este término. Señalan que la forma generalizada de SAD a menudo impregna la vida de la víctima de formas que las llamadas fobias simples, como un miedo intenso a las arañas, no lo hacen.

Una encuesta nacional reciente conocida como NESARC (1) evaluó a más de 43,000 adultos en los EE. UU. Y encontró que el 5% sufría de SAD en algún período de sus vidas. Esto convertiría al SAD en uno de los trastornos psiquiátricos más comunes, con una mayor prevalencia de por vida que el trastorno bipolar. El TAE generalmente comienza entre los 11 y los 19 años de edad y afecta un poco más a las mujeres que a los hombres. Alguna evidencia indica que el SAD puede ser hereditario. En mi propia práctica, descubrí que muchos pacientes con ansiedad social intensa también tenían problemas de depresión, abuso de sustancias o ambos. Esto se confirmó en el estudio NESARC: casi la mitad de las personas con TAE también padecían un trastorno por consumo de alcohol; y más de la mitad, por un trastorno del estado de ánimo. El estudio de NESARC también encontró que SAD usualmente tenía un curso crónico con un marcado deterioro en la función social y vocacional.

Sin embargo, el SAD sigue siendo controvertido, tanto dentro como fuera de la profesión de la salud mental. En un artículo del 21 de septiembre de 2007 del New York Times, el profesor de inglés Christopher Lane encontró "desconcertante" que "... la timidez ordinaria podría asumir la dimensión de una enfermedad mental ... si un joven es reservado, hay muchas probabilidades de que un psiquiatra diagnosticar el trastorno de ansiedad social y recomendar un tratamiento ".

Bueno, no realmente, no si el psiquiatra está bien capacitado y tiene un poco de sentido común. Lo que empuja a una condición al reino de la enfermedad es un sufrimiento e incapacidad marcados y persistentes. De hecho, los criterios diagnósticos actuales para el TAS (en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición) requieren la presencia de un “miedo marcado y persistente” a situaciones sociales o de desempeño; evitar estas situaciones; y el reconocimiento de la persona de que el miedo es "excesivo o irrazonable". En los menores de 18 años, los síntomas deben estar presentes durante al menos seis meses. Lo más crítico es que la ansiedad social "interfiere significativamente con la rutina normal, el funcionamiento ocupacional (académico) o las actividades sociales de la persona". ¡El DSM-IV no está hablando de "mariposas" en el estómago!

Sin embargo, incluso algunos profesionales de la salud mental han planteado preguntas sobre el TAE. Escribiendo en el British Medical Journal del 13 de abril de 2002, el psiquiatra Dr. Duncan Double sostiene que, "... aunque las definiciones de los síndromes de timidez y fobia social pueden diferir, la distinción es difícil de hacer ... Además, deberíamos ser escépticos sobre la potencia y beneficios de los medicamentos para esta afección ". Incluso el psiquiatra Dr. Bruce Black, uno de los primeros investigadores más prominentes de SAD, me escribió para decirme: "Todos tenemos algo de ansiedad social ... Entonces, aunque veo a personas de todas las edades con discapacidades graves, puedo entender algunas de las críticas". de la ansiedad social como un trastorno categórico ".

De manera similar, como me escribió recientemente el psicólogo Dr. John Grohol, “el trastorno de ansiedad social es un trastorno real en un pequeño grupo de la población. … Por otro lado, debido a que ahora hay algunos medicamentos disponibles para este trastorno, creo que se está sobrediagnosticando y que los médicos no aplican de manera rigurosa [o] confiable los criterios de diagnóstico que tenemos ”.

Quizás sea así, en entornos clínicos donde no se realiza una evaluación exhaustiva. Sin embargo, el estudio de NESARC encontró que más del 80% de los pacientes con TAE no recibieron tratamiento y que el número de casos tratados no ha cambiado en los últimos 20 años. Esto difícilmente apoya la noción de que las “grandes farmacéuticas” han impulsado a los médicos a diagnosticar y medicar en exceso el TAE. Además, tenemos buena evidencia de países tan diversos como Australia, Brasil, China y Japón de que el SAD es “real”, común, debilitante y, a menudo, poco tratado.

En los EE. UU., El estudio NESARC encontró una prevalencia de TAE de un año del 2,8%. Un estudio australiano realizado por Lampe y colaboradores (2) encontró una prevalencia anual de TAE similar del 2,3% en Australia, a pesar de la influencia de "marketing" comparativamente limitada de la industria farmacéutica australiana. En Brasil, Rocha y colaboradores (3) encontraron tasas de prevalencia de TAE a un año de 5-9%, según los criterios de diagnóstico. Y en el primer estudio de este tipo de pacientes chinos realizado por el Dr. Sing Lee y sus colegas, la prevalencia de un año de TAE fue del 3,2%, similar a la de los EE. UU. Estos datos multiculturales simplemente no respaldan la noción de que los psiquiatras estadounidenses son sacando este diagnóstico de la nada.

Sin duda: los médicos deben adherirse a criterios estrictos para el TAE, de modo que la “timidez” cotidiana no quede atrapada en la red de la psicopatología. También debemos continuar nuestra búsqueda de los factores genéticos, bioquímicos y psicosociales que conducen al TAE. Pero primero, debemos ocuparnos de aquellos, como Gina, que sufren mucho con esta condición.

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El autor es profesor de psiquiatría, SUNY Upstate Medical Center, Syracuse, Nueva York; y profesor clínico de psiquiatría en la Facultad de medicina de la Universidad de Tufts en Boston. Su libro más reciente es Everything Has Two Handles: The Stoic's Guide to the Art of Living. (Libros de Hamilton).

Notas:

1. Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas, informada por la Dra. Bridget Grant y sus colegas en noviembre de 2005, Revista de psiquiatría clínica.
2. Informado en la edición de mayo de 2003 de Psychological Medicine.
3. Escribiendo en Rev Bras Psiquiatr. Septiembre de 2005; 27 (3): 222-4. Epub 2005 4 de octubre)