¿La psiquiatría realmente ha abandonado la psicoterapia? Detrás de la historia del New York Times

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Si el artículo de la portada del 6 de marzo New York TimesMe puedo creer, ¿y quién no creería el "documento oficial" de Estados Unidos? - esto es esencialmente en lo que se ha convertido la práctica de la psiquiatría estadounidense. Pero cuan precisa fue la Veces'Retrato de la psiquiatría ambulatoria? ¿Cuán arraigado estaba en la mejor investigación disponible? Y dados los aproximadamente 30.000 psiquiatras en los Estados Unidos, ¿cuán clara podemos obtener una imagen al mirar a través de los ojos de un practicante atribulado que cree que la psicoterapia ya no es “económicamente viable”?

Como colaborador ocasional del Veces que tiene un gran respeto por su integridad periodística, lamento decir que esta historia fue un flaco favor tanto para el Veces lectores, y a la profesión de psiquiatría. Aunque el artículo puede haber sido una exposición bien intencionada de las prácticas malignas de las compañías de seguros, equivalía a una caricatura ictericia de la atención psiquiátrica, precisa en algunos aspectos, pero distorsionada en muchos otros. Además, al menospreciar el papel de los medicamentos psiquiátricos, el Veces El artículo reforzó la división "mente-cuerpo" que ha afectado a la psiquiatría durante los últimos 50 años, como demostró Tanya Luhrmann en su estudio clásico, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry.

Pero antes de criticar el Veces artículo, reconozcamos algunos problemas reales asociados con la práctica psiquiátrica actual.

Es cierto que algunos psiquiatras se han sentido más cómodos con las moléculas que con los motivos. Y, ay, como ha argumentado recientemente el Dr. James Knoll, algunos psiquiatras se han visto atrapados en el "negocio" de la psiquiatría y se han desviado del camino de la escucha perspicaz y compasiva.2 El psiquiatra asediado descrito en el New York Times La pieza ciertamente parece haber perdido el rumbo, a pesar de sus buenas intenciones.

Reconozcamos también que la tendencia general informada por el Veces - el uso cada vez menor de la psicoterapia por los psiquiatras - es bastante real. Durante la última década, el porcentaje de psiquiatras que ofrecen psicoterapia a todos o la mayoría de sus pacientes parece haber disminuido. Un estudio, citado muy selectivamente en el Veces artículo - encontró que "solo el 11 por ciento de los psiquiatras brindan terapia de conversación a todos los pacientes ..." 1 Esto se basó en un estudio de Mojtabai y Olfson, 3 que encontró una disminución en el número de psiquiatras que brindaban psicoterapia a todos sus pacientes, desde 19,1% en 1996-1997 a 10,8% en 2004-2005.El estudio también encontró que el porcentaje de visitas que involucran psicoterapia disminuyó del 44,4% en 1996-1997 al 28,9% en 2004-2005, lo que "... coincidió con cambios en el reembolso, aumentos en la atención administrada y crecimiento en la prescripción de medicamentos". 2

Pero el mismo estudio encontró que casi el 60% de los psiquiatras estaban proporcionando psicoterapia al menos a algunos de sus pacientes. Además, el umbral para considerar una sesión de “psicoterapia” se estableció bastante alto en el estudio de Mojtabai-Olfson: la reunión tenía que durar 30 minutos o más. Pero como ha señalado mi colega Paul Summergrad MD, la práctica común y los códigos de facturación estándar de CPT (por ejemplo, 90805) incluir específicamente visitas de 20 a 30 minutos para psicoterapia, con o sin farmacoterapia.4 Además, Mojtabai y Olfson reconocieron que

“Algunas visitas probablemente involucraron el uso de técnicas psicoterapéuticas, pero no se clasificaron como psicoterapia en el análisis actual. Las técnicas psicoterapéuticas se pueden enseñar y utilizar de manera eficaz en breves visitas de administración de medicamentos por parte de psiquiatras y otros proveedores de atención médica ”3 (p.968).

Este último punto se perdió totalmente en el New York Times reporte. Cuando solía ver pacientes para "controles de medicación" en mi práctica privada, a veces pasaba más tiempo brindando psicoterapia de apoyo que tratando con los problemas de medicación, si las necesidades emocionales del paciente lo justificaban. (Si el paciente estaba viendo a otro terapeuta en psicoterapia formal, trataría de seguir siendo un oyente empático, mientras alentaba al paciente a plantear el problema con el terapeuta). Además, al proporcionar medicamentos a algunos pacientes con trastornos graves de la personalidad, a menudo es imposible mantener la alianza terapéutica sin comprender las defensas de autosabotaje del paciente. Como ha observado Glen Gabbard MD, "... las habilidades psicoterapéuticas son necesarias en todos los contextos en psiquiatría", incluso durante el tan difamado "chequeo médico" de 15 a 20 minutos. 5

Además, otros datos, omitidos del Veces artículo, contradicen la impresión de que los psiquiatras han abandonado la psicoterapia, o que la mayoría de las reuniones con pacientes psiquiátricos duran sólo 15 minutos. Por ejemplo, Reif et al (2010) encontraron que, en un entorno de práctica psiquiátrica de atención administrada, dos tercios de las reclamaciones involucraban administración de medicamentos y dos tercios involucraban psicoterapia, con una superposición de aproximadamente 30% .6 Los autores concluyeron que

“A pesar de los posibles desincentivos financieros para que los psiquiatras lleven a cabo psicoterapia, nuestros hallazgos muestran que las reclamaciones facturadas por psicoterapia por psiquiatras eran comunes ... [y] parece que el conjunto de habilidades más amplio de los psiquiatras todavía está siendo aprovechado, con la provisión de administración de medicamentos y psicoterapia. "6

Además, según el Dr. Mark Olfson, ha habido una disminución de alrededor del 9% en la duración media de las visitas para citas psiquiátricas, en los últimos 11 años. Puede parecer mucho, pero es solo un cambio modesto: de 36,8 minutos (1995-1996) a 33,3 minutos (2006-2008) (M. Olfson, comunicación personal, 31/3/11). Este hallazgo también contradice la impresión, fuertemente reforzada por la New York Times artículo - que los “controles médicos” de 15 minutos son ahora el patrón más común de interacción con los psiquiatras.

Aunque el Veces Este artículo no trata específicamente de la formación en residencia psiquiátrica, hay una percepción en algunos sectores de que la residencia psiquiátrica ya no proporciona una formación adecuada en psicoterapia. Un corolario de este punto de vista es que los psiquiatras más jóvenes ya no consideran importante la psicoterapia; y, por tanto, están en desventaja con respecto a otros profesionales de la salud mental, como psicólogos y trabajadores sociales. De hecho, hay buenas razones para ser escéptico con esta evaluación pesimista, o al menos para moderarla con información más esperanzadora.

Es cierto, por un lado, que muchos psiquiatras académicos han expresado su preocupación por el papel cada vez menor de la psicoterapia psicodinámica en la formación de residentes. También hay indicios de que, si bien más de la mitad de los residentes de psiquiatría creen que sus programas brindan capacitación en psicoterapia de alta calidad, alrededor del 28% expresan inquietudes sobre la idoneidad del tiempo y los recursos en sus programas.7

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